Abcesso cerebral

O abcesso cerebral é uma bolsa de pus delimitada dentro do tecido do cérebro. Os micróbios chegam ali a partir de um foco vizinho no crânio, são transportados pelo sangue ou introduzidos através de uma ferida. O sistema imunitário não consegue destruí-los e opta por rodeá-los com uma parede que os isola do resto do cérebro. Forma-se assim uma cavidade com pus que pressiona por dentro e vai crescendo. É uma situação rara, mas o tempo joga contra: à volta do abcesso o tecido incha, comprime os vasos e parte da lesão torna-se irreversível.

De onde vem o pus dentro do cérebro

O cérebro está mais protegido do que qualquer outro órgão, pelo que uma infeção não lá chega por acaso. Há três formas de contornar essa proteção.

• A partir de um foco vizinho. Uma otite média supurada que se arrasta, a infeção do osso atrás da orelha, uma sinusite, uma bolsa de pus na raiz de um dente. Dali os micróbios avançam em linha reta, através do osso adelgaçado ou pelas veias que ligam a face ao interior do crânio.
• Pelo sangue. A origem pode estar em qualquer lado: uma infeção do revestimento interno do coração, brônquios dilatados que supuram continuamente, um abcesso no pulmão, um processo purulento no abdómen ou na pelve.
• Através de uma ferida. Uma fratura exposta do crânio, um ferimento penetrante e, com menos frequência, uma complicação depois de uma cirurgia ao cérebro.

Numa parte dos casos a origem nunca é encontrada, e isso não significa que tenha sido mal procurada.

Há uma causa de que quase não se fala e que é a mais valiosa de conhecer. Normalmente todo o sangue venoso atravessa os pulmões, que funcionam como filtro: os coágulos pequenos e as bactérias isoladas ficam ali retidos e não chegam ao cérebro. Se existir uma ligação direta entre o sangue venoso e o arterial, esse filtro fica de fora. Acontece nas cardiopatias congénitas cianóticas e nas comunicações arteriovenosas pulmonares, que muitas vezes fazem parte de uma doença hereditária, a de Rendu-Osler, em que a pessoa e os seus familiares têm hemorragias nasais frequentes e pequenos pontos vasculares vermelhos nos lábios, na língua e nas pontas dos dedos. Por isso um abcesso cerebral em alguém sem dentes doentes, sem otites e sem traumatismo obriga a procurar essa ligação em vez de a considerar um acaso.

Há ainda um grupo com risco acrescido: pessoas com as defesas enfraquecidas pelo VIH, pela quimioterapia, pelos medicamentos tomados após um transplante ou por uma diabetes mal controlada. Nelas o responsável não costuma ser uma bactéria comum, mas um fungo ou um parasita, e o tratamento é outro.

O que a pessoa sente

A principal armadilha é que a combinação esperada de febre alta, dores de cabeça e braço fraco quase nunca aparece completa: o quadro inteiro surge em menos de um terço dos casos e em cerca de metade das pessoas a temperatura mantém-se normal. A ausência de febre não exclui nada.

• dor de cabeça, o sinal mais constante: aumenta ao longo de dias, costuma fixar-se numa metade da cabeça, não cede aos analgésicos habituais e agrava de manhã e em posição deitada;
• náuseas e vómitos sem relação com as refeições;
• sonolência, lentidão, confusão, irritabilidade invulgar ou mudanças de comportamento;
• fraqueza ou adormecimento do braço e da perna do mesmo lado, boca ao lado, fala arrastada, dificuldade em encontrar as palavras;
• visão dupla, visão turva, perda de parte do campo visual;
• uma crise convulsiva;
• rigidez da nuca e incómodo com a luz.

Num lactente o quadro é mais pobre: prostração, recusa alimentar, choro diferente do habitual, fontanela saliente, vómitos sem diarreia.

Quando não se pode esperar por amanhã

Chame uma ambulância (na Europa, o número 112) perante qualquer um destes sinais:

• fraqueza em metade do corpo, boca ao lado ou fala arrastada;
• uma primeira crise convulsiva na vida;
• a pessoa custa a acordar ou não sabe onde está;
• a dor de cabeça agrava de repente e acompanha-se de vómitos;
• febre alta juntamente com rigidez da nuca e incómodo com a luz.

Quem já foi tratado a um abcesso deve conhecer outro sinal: se, ao fim de várias semanas calmas, a dor de cabeça regressar e for aumentando, pode ter-se formado nova coleção. Ainda mais perigosa é a rutura do pus para os ventrículos cerebrais, que se instala em horas e exige cuidados intensivos; por isso um agravamento súbito durante a recuperação não se vigia em casa.

Como se localiza o foco

O exame principal é a ressonância magnética com contraste. A sequência de difusão é a mais útil: o pus é espesso, a água quase não se move lá dentro e o foco ilumina-se de forma muito diferente de um tumor em necrose. Isso resolve muitas vezes a dúvida antes da cirurgia. A tomografia computorizada é mais rápida e mais acessível, pelo que na urgência se começa por ela: o abcesso vê-se como uma lesão arredondada com um anel brilhante no bordo.

As hemoculturas colhem-se antes da primeira dose de antibiótico, porque depois saem negativas com frequência. O material mais valioso obtém-se do próprio abcesso durante a punção e é semeado também em condições sem oxigénio, já que grande parte destes germes de outro modo não cresce.

Em paralelo procura-se o foco de partida: imagens dos seios perinasais e do osso temporal, observação dos dentes e ecocardiograma se houver suspeita sobre as válvulas cardíacas.

A punção lombar não se faz perante a suspeita de abcesso. Enquanto houver no crânio uma lesão que ocupa espaço, retirar líquido do canal medular pode deslocar o cérebro para baixo e provocar uma hérnia cerebral. Além disso dá muito pouca informação útil.

Com que se trata

Os antibióticos administram-se na veia e o ciclo dura semanas, não dias: o fármaco tem de atravessar uma cápsula densa. Começa-se sem esperar pela cultura, com uma associação que cubra tanto as bactérias comuns como as que vivem sem oxigénio, habitualmente uma cefalosporina com metronidazol; havendo suspeita de estafilococo resistente, junta-se um fármaco ativo contra ele. Perante um fungo, o esquema é completamente diferente. A composição exata e a duração são definidas pelo médico a partir da cultura e das imagens de controlo.

O cirurgião nem sempre é necessário. Um abcesso pequeno e profundo trata-se por vezes só com medicamentos. Um grande drena-se: com navegação faz-se um pequeno orifício no crânio e aspira-se o pus com uma agulha, o que fornece ao mesmo tempo material para cultura. Se a cavidade tiver várias câmaras, responder mal ou conter um fragmento, abre-se o crânio e retira-se juntamente com a cápsula.

Controla-se ainda o edema quando ameaça comprimir o cérebro e prescrevem-se antiepiléticos a quem já teve uma crise. Uma parte obrigatória do plano é eliminar o foco de partida: extrair o dente doente, operar o seio perinasal ou o ouvido. Sem isso a história repete-se.

O que vem depois

O internamento dura semanas e a recuperação em casa, meses. Até que ponto regressam a fala, o movimento e a atenção depende sobretudo de quão cedo se começou a tratar.

A consequência tardia mais frequente são as crises: a cicatriz deixada onde esteve o abcesso pode tornar-se um foco de epilepsia, por vezes ao fim de um ano ou mais. São por isso necessários seguimento neurológico e imagens de controlo, e o regresso à condução decide-se caso a caso, já que as regras variam de país para país e devem ser faladas com o médico assistente. Os desportos de contacto evitam-se depois de uma craniotomia.

Consulta em linha

A consulta em linha não substitui a ambulância: perante fraqueza em metade do corpo, convulsões ou confusão liga-se para o 112 e não se escreve uma mensagem. O médico à distância serve para outra coisa: analisar uma dor de cabeça prolongada com comportamento estranho, avaliar se se justifica um exame urgente, explicar a carta de alta e a medicação depois do internamento e indicar que perguntas fazer ao neurocirurgião e quando repetir as imagens.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.