AVC (acidente vascular cerebral)

O AVC é uma catástrofe súbita nos vasos do cérebro: uma zona de tecido cerebral fica de repente sem sangue e começa a morrer. Na maioria das vezes é um coágulo que tapa a artéria; com menos frequência o vaso rompe-se e o sangue derrama-se no cérebro. De fora as duas coisas são iguais — a pessoa perde de repente o domínio de metade do corpo, da fala ou da visão — e distingui-las só é possível no hospital. O essencial desta página cabe numa frase: no AVC o que se trata é o tempo. Todo o resto aqui é explicação disso.

Cara, braço, fala — e a hora

Três sinais reconhecem-se em poucos segundos, e basta um deles para chamar uma ambulância. Verifique-os por ordem.

• Cara. Peça à pessoa que sorria ou que mostre os dentes. No AVC um canto da boca não sobe, a cara fica ao lado e às vezes desse mesmo lado o olho fecha pior.
• Braço. Peça-lhe que levante os dois braços à frente e os mantenha assim. Um deles não sobe de todo ou desce sozinho devagar, como se fosse puxado.
• Fala. Peça-lhe que repita uma frase simples. A fala sai arrastada, as palavras trocam-se ou custam a encontrar, a pessoa não consegue nomear um objeto do dia a dia ou não percebe o que lhe dizem.

Um único sinal dos três chega para chamar uma ambulância: na Europa o número único de emergência é o 112. Não é preciso verificar os três, não é preciso esperar para ver se melhora ou piora e não é preciso ter a certeza de que é mesmo um AVC: distinguir compete aos médicos, a si compete não perder tempo.

E uma quarta coisa, a que passa despercebida: olhe para o relógio e fixe a hora. Se a pessoa acordou já com os sintomas, guarde a hora em que foi vista bem pela última vez. Já a seguir se percebe porque é que esse minuto é o mais valioso de toda a página.

Porque é que tempo é cérebro

Quando um coágulo fecha a artéria, a parte do cérebro que fica a jusante não morre de imediato. Primeiro as células deixam de funcionar — daí o braço que de repente não responde — mas durante algum tempo ainda estão vivas e podem recuperar se o sangue voltar. Depois morrem definitivamente. A conta faz-se em minutos: quanto mais tempo o vaso ficar fechado, mais cérebro passa da primeira categoria para a segunda.

É por isso que existem dois tratamentos que mudam radicalmente o desfecho: administrar um fármaco que dissolve o coágulo e retirar o coágulo através de um cateter introduzido no vaso. Ambos só resultam dentro de uma janela estreita, contada em horas desde o momento em que os sintomas surgiram, e quanto mais cedo se começar dentro dessa janela, mais cérebro se salva. Passada a janela não se faz nem um nem outro: já não há benefício e o risco de hemorragia mantém-se.

Daqui decorrem duas consequências. A hora de início dos sintomas é informação clínica de que depende a escolha do tratamento; o médico pergunta por ela em primeiro lugar, e um «lá para a tarde, mais ou menos» pode custar a alguém a própria hipótese de ser tratado. E a segunda: «vou deitar-me, se calhar passa» é a frase mais cara do AVC. O AVC habitualmente não dói, e isso engana tanto a pessoa como quem está ao lado. Não se espera pela manhã, nem pelo fim do dia de trabalho, nem que alguém confirme a sua suspeita.

O que fazer enquanto a ambulância não chega

• Diga ao operador com todas as letras que suspeita de um AVC, enumere os sinais e indique a que horas começaram. Disso depende para onde a pessoa é levada: o AVC não se trata em qualquer hospital, mas numa unidade com imagiologia disponível vinte e quatro horas e especialistas nos vasos do cérebro.
• Não dê comida, bebida nem comprimidos. No AVC a deglutição fica muitas vezes comprometida e a pessoa pode engasgar-se sem dar por isso.
• Não dê aspirina por iniciativa própria. Enquanto não houver exame de imagem, ninguém sabe se é um coágulo ou uma hemorragia; se for hemorragia, um fármaco que torna o sangue mais fluido piora tudo.
• Deite a pessoa com a cabeça um pouco elevada, desaperte o colarinho e o cinto, abra a janela. Se estiver inconsciente ou a vomitar, vire-a de lado para que nada passe para a via respiratória.
• Não a leve ao hospital no seu carro e muito menos se ponha ao volante se os sintomas forem seus. A ambulância inicia o tratamento a caminho e avisa o hospital com antecedência: lá já estão à espera.
• Reúna a lista dos medicamentos que a pessoa toma, sobretudo os que tornam o sangue mais fluido. E não a deixe sozinha: o estado pode mudar em minutos.

Os sinais que a regra cara-braço-fala deixa escapar

Essa verificação apanha a maioria dos AVC, mas não todos. Quando a circulação falha na parte de trás do cérebro — no cerebelo e no tronco cerebral — a cara e o braço podem estar perfeitos e a pessoa parecerá apenas estranha. São os AVC que mais escapam e os que se atribuem à tensão, a uma intoxicação ou ao cansaço. Os sinais seguintes têm todos uma coisa em comum: aparecem de repente, em segundos ou minutos, e não vão crescendo ao longo de uma semana.

• Perda súbita de visão num olho ou desaparecimento de metade do campo visual, como se de um lado tivesse descido um cortinado; visão dupla de aparecimento brusco.
• Tontura intensa que impede estar de pé e andar, com desequilíbrio e desvio para um lado. O que a separa de uma tontura vulgar é precisamente não conseguir manter o equilíbrio.
• Dor de cabeça súbita e violentíssima, diferente das anteriores, sobretudo com vómitos, incómodo com a luz ou perda de consciência.
• Confusão súbita, desorientação, comportamento estranho, quando a pessoa não percebe onde está nem o que se passa.
• Dormência ou falta de jeito em metade da cara, num braço ou numa perna; uma mão que de repente deixa cair tudo.
• Dificuldade súbita em engolir, engasgamento, alteração da fala sem fraqueza nos braços.

Qualquer um destes sinais, se surgiu de repente, é motivo para chamar uma ambulância e não para esperar e observar.

Se os sintomas passaram sozinhos

Acontece: o braço não respondeu durante um quarto de hora e volta a funcionar, a fala regressa, a visão clareia. Chega o alívio e, com ele, a decisão de não ir a lado nenhum. É a armadilha mais perigosa de toda a página.

Um episódio destes chama-se acidente isquémico transitório: um coágulo fechou o vaso e dissolveu-se sozinho, o cérebro escapou. Mas a causa que produziu esse coágulo continua exatamente onde estava. Um acidente transitório não é «desta livrei-me», é um aviso: o risco de um AVC completo é máximo nos dias seguintes, e o trecho mais perigoso são as primeiras quarenta e oito horas. Tem de ser investigado com urgência, e não com uma marcação para a semana seguinte. Se houve sinais de AVC e passaram, chame a ambulância tal como se ainda estivessem presentes.

Procura-se a origem do coágulo e tudo o que se possa corrigir: observam-se os vasos do pescoço (uma carótida apertada por vezes opera-se), faz-se um eletrocardiograma e pelo menos um dia de registo do ritmo para apanhar uma fibrilhação auricular, verificam-se a tensão, a glicemia e o colesterol. Na mesma altura inicia-se o tratamento que baixa o risco. Merece ponto à parte a cegueira passageira de um olho, como se caísse um pano: é o mesmo sinal e a mesma urgência.

O que acontece no hospital

A primeira coisa que se faz é uma TC à cabeça. Não serve para «confirmar que é um AVC», serve para responder à única pergunta urgente: coágulo ou hemorragia. Os tratamentos são opostos e aqui não se pode errar. Se for preciso acrescenta-se um estudo dos vasos com contraste, para ver onde está exatamente a obstrução e decidir se o coágulo pode ser retirado.

Daí em diante procede-se conforme o tipo. No AVC isquémico, se a pessoa chegou dentro da janela, o coágulo é dissolvido com o fármaco e, quando a artéria obstruída é de grande calibre, retirado por cateter. Na hemorragia as prioridades são baixar a tensão, parar o sangramento e operar se necessário, para retirar o sangue acumulado ou aliviar a pressão dentro do crânio. Em paralelo fazem-se análises, eletrocardiograma e estudo dos vasos do pescoço e do coração, para perceber de onde veio o coágulo.

Desde as primeiras horas avalia-se a deglutição — até esse teste não se dá nada por via oral — vigiam-se a tensão, a glicemia, a temperatura e o oxigénio, e começa-se aos poucos a sentar e a mobilizar a pessoa. Esse movimento precoce faz parte do tratamento.

Quando o AVC acontece a alguém novo

O AVC é visto como doença de pessoas idosas e, em grande medida, é. Mas também acontece aos trinta e aos vinte anos, e é nos jovens que é reconhecido mais tarde: tanto a própria pessoa como quem está à volta procuram qualquer outra explicação — dormiu pouco, apanhou uma má posição, é uma enxaqueca. A idade não exclui um AVC, e a verificação da cara, do braço e da fala vale igualmente em qualquer idade.

Nos mais novos pesam ainda causas próprias. A principal é a disseção de uma artéria do pescoço: a parede interna do vaso rasga-se, o sangue infiltra-se na espessura da parede, estreita o canal e nesse ponto forma-se um coágulo. Ocorre depois de um traumatismo, de uma rotação brusca ou de uma hiperextensão do pescoço, de uma lesão em chicotada num acidente, de um esforço intenso e por vezes depois de manipulações cervicais. O quadro reconhecível é este: primeiro dor no pescoço, na nuca ou atrás de uma orelha de um dos lados, muitas vezes com a pupila mais pequena e a pálpebra descaída desse mesmo lado, e horas ou dias depois os sinais do AVC. Dor cervical depois de um traumatismo ou de um movimento brusco, acompanhada de sintomas neurológicos, exige avaliação urgente.

Outras causas nos jovens: uma comunicação congénita entre as aurículas pela qual um coágulo das veias chega ao cérebro; alterações da coagulação; inflamação dos vasos; infeção das válvulas do coração; anemia falciforme; cocaína e anfetaminas. À parte, a combinação de contracetivos hormonais combinados com o tabaco e a enxaqueca com aura, e ainda a gravidez e as primeiras semanas depois do parto, sobretudo com tensão alta e pré-eclâmpsia.

Depois do AVC: recuperação e defesa contra um segundo

O quanto se recupera depende da zona do cérebro atingida e da quantidade que se perdeu. A maior parte do que volta, volta nos primeiros meses, mas a melhoria continua depois disso, por isso desistir aos seis meses é prematuro. Trabalham nisso em conjunto o fisioterapeuta, o terapeuta da fala se estiverem afetadas a fala ou a deglutição, o terapeuta ocupacional e o psicólogo. E vale a pena saber uma coisa de que raramente se avisa: o cansaço extenuante, a quebra de memória e de atenção, o ânimo em baixo, o choro ou o riso repentinos sem motivo. São consequências da lesão cerebral e não fraqueza de carácter, e também para isso há ajuda.

A segunda tarefa é evitar um novo AVC, porque depois do primeiro o risco está aumentado. O que realmente conta:

• a tensão arterial, o fator de maior peso: o tratamento ajusta-se até aos valores alvo e não se abandona quando se está melhor;
• a fibrilhação auricular, que exige anticoagulantes — os antiagregantes habituais não os substituem;
• os fármacos que baixam o colesterol e os que impedem as plaquetas de se agregarem, por indicação médica e de forma continuada;
• deixar de fumar, moderação com o álcool, controlo da glicemia na diabetes;
• atividade física na medida autorizada após avaliação, e redução do peso;
• tratar as pausas respiratórias durante o sono, quando o ressonar vem acompanhado de paragens e de sonolência durante o dia.

Conduzir fica restringido depois de um AVC; os prazos e as condições dependem do país e das funções que ficaram afetadas, e isso discute-se à parte com o médico. Mais uma coisa: quem cuida de alguém depois de um AVC também precisa de apoio e de descanso, senão não aguenta muito tempo.

Consulta em linha

Um AVC em fase aguda não se resolve à distância: perante os sinais dos primeiros capítulos é preciso uma ambulância, e nenhuma mensagem deve roubar minutos a isso. Mas a consulta à distância tem lugar em tudo o que vem antes e depois. O médico pode rever a sua situação de risco: a tensão que há anos está «um bocadinho alta», as palpitações, o colesterol, os antecedentes familiares, a combinação de contracetivos com tabaco e enxaqueca com aura. Pode ajudar a ler a carta de alta: o que aconteceu exatamente, porque foram prescritos aqueles fármacos e o que sucederia se um deles fosse suspenso. Pode falar sobre como organizar a recuperação em casa, o que fazer com o cansaço e o desânimo, a que profissional recorrer primeiro e em que prazo é preciso uma observação presencial. E pode responder às perguntas da família, que costumam ser justamente as que ficam por fazer no hospital.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.