Amiloidose

A amiloidose não é uma doença, são várias doenças diferentes que acabam do mesmo modo. Nos tecidos deposita-se uma proteína mal dobrada: em vez de cumprir a sua função e ser destruída, junta-se em fibras densas e insolúveis que ficam no órgão. Pouco a pouco esses depósitos afastam o tecido normal e o órgão deixa de dar conta. Os alvos mais frequentes são o coração, os rins, os nervos e o intestino. É uma doença rara, e a sua maior dificuldade não está no tratamento, mas no tempo que demora a ser reconhecida.

Porque é que uma proteína deixa de se dissolver

Cada proteína do organismo tem uma forma própria e só funciona enquanto a mantém. Se a molécula se dobra mal, torna-se pegajosa e agarra-se a outras iguais: é assim que crescem as fibras de amiloide. O corpo quase não sabe desfazê-las, pelo que os depósitos apenas se acumulam.

O que importa é saber qual foi a proteína que correu mal, porque disso dependem os órgãos que vão sofrer, a rapidez do processo e o tratamento. Por isso a palavra «amiloidose» sem o tipo ainda não é um diagnóstico, é metade de um.

Doenças diferentes sob um mesmo nome

• Amiloidose AL. É a forma sistémica mais frequente. Na medula óssea surge um grupo de plasmócitos que fabrica sem parar o mesmo fragmento de anticorpo, a cadeia leve, e é essa cadeia que se deposita. Por vezes encontra-se ao lado um mieloma.
• Amiloidose AA. Consequência de uma inflamação que dura anos: artrite reumatoide, doença de Crohn, colite ulcerosa, febre mediterrânica familiar, ou infeções prolongadas como a tuberculose ou uma inflamação crónica do osso. Atinge sobretudo os rins.
• ATTR hereditária. Uma alteração no gene da transtirretina, a proteína transportadora produzida pelo fígado. Passa aos filhos e manifesta-se por lesão dos nervos, do coração ou de ambos, muitas vezes já na meia-idade.
• ATTR de tipo selvagem. O gene está normal e é a proteína que se estraga sozinha com a idade. Diz respeito quase sempre ao coração, mais nos homens depois dos setenta.
• Amiloidose da diálise prolongada. A beta-2-microglobulina que os rins já não eliminam deposita-se durante anos nas articulações, nos tendões e nos ossos.

Existe ainda uma amiloidose localizada, na pele, na laringe ou na bexiga. Não passa a outros órgãos e habitualmente não põe a vida em risco.

Como se nota por fora

As primeiras queixas são enganadoramente banais: cansaço que o descanso não resolve, perda de peso sem motivo, falta de ar ao esforço, inchaço das pernas e dos tornozelos. A partir daí o quadro depende do órgão ocupado.

• Rins. A urina faz espuma e o inchaço sobe: coxas, abdómen, cara.
• Coração. Falta de ar deitado, acordar de noite sem ar, batimento irregular, vista a escurecer ao pôr-se de pé.
• Nervos. Dormência, ardor e formigueiro nos pés que vão subindo, pernas fracas, tonturas ao levantar, alterações da transpiração.
• Intestino. Sensação de saciedade muito cedo, náuseas, alternância de diarreia e obstipação, emagrecimento.

Há dois sinais que quase não aparecem noutras doenças e por isso valem muito: as nódoas negras à volta dos olhos surgidas sem qualquer pancada, por vezes depois de tossir ou de baixar a cabeça, e a língua aumentada com a marca dos dentes nos bordos. Ambos pertencem ao tipo AL.

A pista que costuma escapar

A amiloidose cardíaca por ATTR tem um aviso que se adianta anos à falta de ar: a síndrome do canal cárpico nas duas mãos ao mesmo tempo. Ao mesmo grupo pertencem o estreitamento do canal lombar e a rutura do tendão do bicípite sem um esforço que a explique. Os depósitos da mesma proteína chegam aos tendões antes de chegarem ao músculo do coração.

O formigueiro noturno dos dedos, por si só, é uma queixa muito comum e quase sempre inofensiva. Mas se atingiu as duas mãos e alguns anos depois se juntou a falta de ar, vale a pena dizer essa combinação ao médico em voz alta: muda a direção da procura.

Com o que não convém esperar

• o inchaço das pernas dura semanas e a urina faz espuma;
• a falta de ar aumenta e só se consegue dormir com várias almofadas;
• houve desmaios ou escurecimento da vista ao levantar;
• o peso desce sozinho;
• a dormência e o ardor nos pés agravam-se mês após mês.

Procure ajuda urgente perante dor no peito, falta de ar intensa em repouso, um desmaio com queda ou batimento rápido e irregular.

Como se confirma o diagnóstico e onde está a armadilha

Começa-se pelas análises de sangue e de urina: proteína na urina, função dos rins, marcadores de sobrecarga do coração e, havendo suspeita do tipo AL, cadeias leves livres e eletroforese com imunofixação. Seguem-se o eletrocardiograma, o ecocardiograma e a ressonância magnética cardíaca. Há um desencontro que dá logo que pensar: paredes do coração espessadas e voltagens baixas no eletrocardiograma.

A confirmação vem da biópsia corada com vermelho do Congo — sob luz polarizada o amiloide devolve um brilho esverdeado característico. Mas encontrar amiloide não chega: é preciso determinar o tipo, por imuno-histoquímica ou por espectrometria de massa.

É aqui que está a armadilha que convém conhecer. Um pequeno excesso de cadeias leves no sangue aparece sozinho em pessoas idosas, sem amiloidose nenhuma. Se esse achado casual surgir em quem tem na verdade uma amiloidose cardíaca ATTR, o tipo pode ser atribuído mal e acabar por ser indicada uma quimioterapia que não é precisa nem vai ajudar. A tipagem do tecido resolve a dúvida, e não compensa dispensá-la para ganhar tempo.

Para a forma cardíaca ATTR existe um caminho sem biópsia: a cintigrafia com um traçador fosfatado marcado, que, cumpridas algumas condições, confirma o diagnóstico por si própria. As variantes hereditárias precisam-se com teste genético e, uma vez confirmadas, faz sentido estudar também os familiares de sangue.

O que o tratamento consegue

Retirar o amiloide já acumulado está, em grande parte, fora do alcance da medicina de hoje. O objetivo é outro: fechar a fonte da proteína defeituosa para que os depósitos deixem de crescer e apoiar os órgãos que já sofreram. O resultado varia com o tipo.

• AL. Trata-se o clone da medula óssea com esquemas baseados em anticorpos monoclonais e em fármacos que travam os plasmócitos; a uma parte dos doentes faz-se o transplante das próprias células estaminais.
• AA. O essencial é apagar a inflamação que a alimenta. Se a doença de base ficar controlada, os depósitos podem diminuir e a função dos rins recuperar em parte.
• ATTR. Existem já fármacos que impedem a transtirretina de se desfazer e outros que reduzem a sua produção pelo fígado. Não devolvem o que se perdeu, mas travam a doença de forma apreciável, e é por isso que aqui um diagnóstico precoce vale mesmo.
• Da diálise. Ajudam as membranas modernas e o transplante de rim.

A parte de suporte são os diuréticos para o inchaço, a redução do sal, o tratamento das arritmias e, se for preciso, a diálise ou o transplante de órgão. Vale a pena saber mais uma coisa: na amiloidose cardíaca vários medicamentos habituais para a insuficiência cardíaca são mal tolerados e têm de ser escolhidos com cuidado. Tomar «os comprimidos do coração do costume» por conselho alheio, com este diagnóstico, é perigoso.

Consulta em linha

Na consulta em linha o médico percorre a história por ordem: quando surgiram o inchaço, a falta de ar ou a dormência, o que mostraram as análises anteriores, se houve casos parecidos na família. Explica que exames fazem sentido e por que ordem, ajuda a perceber os relatórios já entregues e indica a que especialista recorrer presencialmente.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.