Espondilite anquilosante

As dores nas costas afetam quase toda a gente e costumam comportar-se de forma previsível: aparecem com o esforço e passam ao deitar. A espondilite anquilosante funciona ao contrário. É uma inflamação crónica das articulações da coluna e da bacia que começa na juventude, agrava com o repouso e alivia com o movimento. Os médicos incluem-na no grupo das espondiloartrites axiais. Não há cura, mas hoje a evolução consegue alterar-se bastante, desde que alguém a reconheça em vez de atribuir anos de sintomas a umas costas frágeis.

Em que esta dor difere da habitual

O que alerta o médico não é a intensidade da dor, mas o seu padrão. A dor inflamatória denuncia-se por um conjunto de traços que raramente coincidem numa sobrecarga muscular ou numa hérnia discal:

• as primeiras queixas surgem antes dos quarenta anos, sobretudo entre os vinte e os trinta;
• a dor instala-se devagar ao longo de meses, e não depois de um movimento infeliz;
• de manhã o corpo está preso e são precisos meia hora ou mais para desentorpecer;
• a dor acorda na segunda metade da noite e obriga a levantar e a andar;
• caminhar e fazer ginástica aliviam, ficar deitado no sofá agrava;
• dói fundo na nádega, por vezes alternando o lado direito e o esquerdo;
• um anti-inflamatório comum tira a dor depressa e quase por completo.

Três ou quatro destes traços, numa dor com mais de três meses, chegam para procurar inflamação em vez de aceitar uma radiografia descrita como desgaste.

O que mais inflama além da coluna

A doença raramente fica pela coluna. Os pontos mais atingidos são aqueles onde um tendão ou um ligamento se prende ao osso, o que se chama entesite. Daí a dor teimosa atrás e por baixo do calcanhar, abaixo do joelho e onde as costelas encontram o esterno. Quando as articulações das costelas inflamam, o peito dói na inspiração profunda e o próprio ar entra menos, o que assusta e leva muitas vezes primeiro ao cardiologista. Surgem ainda:

• artrite das grandes articulações das pernas, sobretudo ancas, joelhos e tornozelos, em geral sem simetria;
• dactilite: um dedo da mão ou do pé incha por inteiro e fica com forma de salsicha;
• inflamação aguda da parte anterior do olho, ou seja, uveíte;
• psoríase na pele e nas unhas;
• doenças inflamatórias do intestino, com diarreia prolongada com muco ou sangue, dor abdominal e perda de peso;
• um cansaço extenuante com várias origens ao mesmo tempo: a inflamação, o sono partido pela dor noturna e a anemia.

Situações que não podem esperar até segunda-feira

Os sintomas desenvolvem-se ao longo de anos, mas a doença tem algumas viragens que exigem ajuda no próprio dia.

• Um olho vermelho e doloroso com incómodo à luz, lacrimejo e visão turva, habitualmente só um. É uma uveíte e deve ser observada pelo oftalmologista hoje, não para a semana: a inflamação arrastada deixa aderências e sobe a pressão dentro do olho.
• Dor nova nas costas ou no pescoço após uma queda da própria altura em quem tem a doença há anos. Uma coluna fundida perde elasticidade e parte-se com cargas que a uma pessoa saudável não fariam nada. Essa fratura escapa com facilidade numa radiografia simples, por isso diga o seu diagnóstico ao médico sem rodeios.
• Fraqueza ou dormência nas pernas, perda de sensibilidade na zona genital e anal, dificuldade em urinar ou em reter a urina e as fezes: apontam para compressão dos nervos na base da coluna. Ligue para o 112.
• Febre alta com arrepios durante um tratamento que trava o sistema imunitário: nestes doentes as infeções avançam mais depressa.

Porque é que a doença começa

Não se encontrou uma causa única. A grande maioria dos doentes tem uma variante do gene de histocompatibilidade chamada HLA-B27. É tentador lê-la como uma sentença, mas há dezenas de vezes mais portadores do que doentes e quase todos estão bem. O gene apenas torna o sistema imunitário mais vulnerável; o processo é desencadeado por outra coisa, e a composição da flora intestinal é uma das principais hipóteses.

A doença pode ser familiar, e os familiares de um doente são atingidos mais do que a média, ainda que o risco para cada filho continue pequeno. O que decididamente não consta das causas são as pancadas, as correntes de ar, o trabalho pesado ou os supostos depósitos de sais. O único hábito com influência demonstrada é o tabaco: em quem fuma a coluna funde mais cedo e o tratamento resulta pior.

Como se confirma o diagnóstico

Não existe um exame que resolva a questão, e é aí que está a maior dificuldade. O médico pergunta pelo carácter da dor e verifica quanto se move a coluna nas várias direções e quanto o tórax expande na inspiração. Depois vêm as análises e os exames de imagem.

• Análises de inflamação no sangue, a velocidade de sedimentação e a proteína C reativa. Cerca de um terço dos doentes tem-nas normais, e um resultado normal não afasta o diagnóstico.
• Radiografia da bacia: mostra as alterações das sacroilíacas, mas essas alterações demoram anos a instalar-se, pelo que numa pessoa jovem a radiografia sai muitas vezes limpa.
• Ressonância magnética das mesmas articulações: deteta o edema dentro do osso, isto é, a inflamação quando o osso ainda está intacto.
• Pesquisa do HLA-B27, que só serve de apoio: reforça a suspeita, mas por si só nada demonstra.

Se a radiografia é normal e a ressonância mostra inflamação, o diagnóstico formula-se de outro modo, como espondiloartrite axial não radiográfica. É a mesma doença numa fase mais precoce e trata-se da mesma maneira. Entre a primeira queixa e o diagnóstico passam frequentemente anos, sobretudo porque um jovem com dor noturna nas costas é seguido durante muito tempo como um caso de desgaste discal.

Tratamento: o movimento vem primeiro

Aqui o exercício não é um acrescento aos medicamentos, mas uma parte do tratamento em pé de igualdade, e só resulta se for diário. São precisos exercícios de extensão e alongamento das costas e exercícios respiratórios que abram a caixa torácica; a natação ajuda. O melhor é montar o programa com um fisioterapeuta e depois fazê-lo sozinho, dez ou quinze minutos, mas todos os dias. A segunda decisão mais importante é deixar de fumar.

A base farmacológica são os anti-inflamatórios não esteroides: tiram a dor e a rigidez matinal e, tomados de forma continuada, parecem travar a fusão. Usam-se com atenção ao estômago, aos rins e à tensão arterial, e não servem na segunda metade da gravidez. Se as articulações dos braços e das pernas inflamam, junta-se um fármaco de fundo, que na coluna não atua. A infiltração com corticoide faz-se numa articulação concreta; em comprimidos, os corticoides não servem para a coluna.

Quando isto não chega, passa-se aos biológicos que bloqueiam o fator de necrose tumoral ou a interleucina-17, ou aos inibidores das janus cinases em comprimidos. Travam a inflamação com força, pelo que antes de começar se excluem a tuberculose latente e as hepatites virais. A cirurgia é precisa poucas vezes e consiste quase sempre em substituir uma anca destruída. Nenhum tratamento devolve mobilidade a vértebras já fundidas, e é exatamente por isso que começar cedo faz diferença.

O que acontece ao longo dos anos

A evolução é muito variável. Em algumas pessoas tudo se apaga ao fim de uns anos ativos e quase não condiciona a vida; noutras a coluna vai perdendo amplitude, a postura fixa-se e o tórax deixa de expandir por completo. Um traço à parte é a osteoporose precoce: por fora as vértebras cobrem-se de pontes ósseas enquanto por dentro o osso enfraquece, o que explica as fraturas depois de traumatismos ligeiros.

Com uma inflamação crónica o risco cardiovascular fica acima da média, pelo que a tensão arterial, o peso e o colesterol merecem atenção a sério. Menos frequentes são as alterações do ritmo cardíaco, as mudanças na válvula aórtica, as cicatrizes nos vértices pulmonares e o envolvimento renal. Ainda assim, a maioria dos doentes mantém o trabalho e a autonomia, e a esperança de vida aproxima-se da média.

Consulta em linha: em que ajuda

A consulta à distância é valiosa na fase inicial, quando as costas doem à noite há meses e nenhuma explicação apareceu. O médico pode avaliar se a dor tem aspeto inflamatório, rever os exames já feitos e orientar sobre o que investigar e a que especialista recorrer. Com o diagnóstico já estabelecido, serve para as questões do dia a dia: como refazer a tabela de exercícios, o que fazer numa crise, como preparar uma viagem ou uma intervenção. As situações agudas não se resolvem assim: um olho vermelho, uma queda recente sobre as costas ou fraqueza nas pernas exigem observação presencial, não uma conversa escrita.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.