Apneia do sono (apneia obstrutiva do sono, AOS)

A apneia do sono consiste em paragens repetidas da respiração durante o sono. Os tecidos moles da garganta colapsam na inspiração, o ar deixa de passar, o oxigénio no sangue desce e o cérebro puxa a pessoa para fora do sono profundo durante um instante, o suficiente para que volte a respirar. Isto pode acontecer dezenas ou mesmo centenas de vezes por noite, e quase nenhum desses despertares fica na memória. Daí o paradoxo: alguém está convencido de que dormiu oito horas e levanta-se como se nunca se tivesse deitado. A forma mais comum é a obstrutiva, de onde vem a sigla AOS. O essencial é perceber que não se trata de «ressonar alto» nem de um traço de personalidade. Sem tratamento, ao longo dos anos a apneia mantém a tensão arterial elevada, desregula o ritmo cardíaco, piora o controlo do açúcar e torna a pessoa perigosa ao volante.

O que se ouve à noite e o que se sente de manhã

A metade noturna do quadro escapa a quem a vive: quem a vê e a ouve é quem dorme ao lado. De fora, o aspeto é este. O ressonar não é regular mas entrecortado, interrompe-se de repente num silêncio de dez, vinte ou trinta segundos enquanto o peito continua a mexer-se, e depois surge um arquejo brusco, como se a pessoa se tivesse engasgado e voltasse a respirar. Por vezes vê-se que se remexe e muda constantemente de posição.

O próprio doente, esse, chega à consulta com queixas de outra natureza:

• acordar exausto, como se a noite não tivesse existido, por muitas horas que tenha dormido;
• dor de cabeça logo ao acordar, em geral surda, que passa ao fim de uma ou duas horas;
• boca seca e garganta áspera de manhã;
• despertares noturnos com o coração acelerado, com sensação de falta de ar ou com sobressalto;
• levantar-se para urinar duas ou três vezes por noite;
• sonolência durante o dia: nos transportes, em reuniões, à frente da televisão;
• irritabilidade, pensamento lento, esquecimentos, humor em baixo;
• menos desejo sexual e, nos homens, dificuldades de ereção.

Se houver alguém que possa observar, peça-lhe que o oiça durante uma noite ou que grave alguns minutos do seu sono no telemóvel. Uma testemunha na consulta poupa meses: a queixa «ele deixa de respirar» e a queixa «durmo mal» levam o médico por caminhos diferentes.

Porque é uma doença e não uma particularidade

Cada paragem respiratória significa uma queda de oxigénio e uma descarga de hormonas de stress. Noite após noite o organismo passa as horas em estado de alerta, e as consequências acumulam-se:

• hipertensão arterial, incluindo a que responde mal aos medicamentos: a tensão não desce durante a noite como deveria e continua alta ao acordar;
• risco aumentado de enfarte e acidente vascular cerebral;
• perturbações do ritmo: fibrilhação auricular, pausas e abrandamento do pulso durante a noite; depois de tratada, uma arritmia recidiva com mais frequência se a apneia tiver sido ignorada;
• pior evolução da insuficiência cardíaca;
• maior resistência à insulina e pior controlo da diabetes tipo 2;
• depressão, ansiedade e menor rendimento;
• maior risco de complicações com a anestesia, pelo que o anestesista deve ser avisado com antecedência.

E algo que raramente se diz em voz alta: a apneia por tratar desgasta mais do que uma pessoa. O companheiro passa anos sem descansar ao lado daquele ressonar, muitos casais acabam a dormir em quartos separados, e aqui o tratamento repara bastante mais do que os vasos sanguíneos.

Ao volante estão em jogo também outras vidas

Isto tem de ser dito sem rodeios. A sonolência diurna da apneia não é «ter um pouco de sono», mas microssonos súbitos de alguns segundos de que a pessoa não dá conta em si própria. A 90 km/h, quatro segundos são cem metros percorridos às cegas. O risco de acidente de um condutor com apneia grave por tratar é várias vezes superior, e não é só ele que o paga.

As regras práticas são simples. Enquanto a sonolência não estiver controlada, não se conduz, muito menos em percursos longos ou noturnos. Se na estrada os olhos começarem a fechar-se, a única coisa que resulta é encostar e dormir vinte minutos: o café, a janela aberta e a música alta adiam o sono uns poucos minutos e dão a falsa sensação de que se está a aguentar. Na maioria dos países o condutor tem de comunicar o diagnóstico confirmado à autoridade que emite a carta, e para os condutores profissionais as exigências são mais rigorosas; informe-se de como funciona no seu. A boa notícia é que, com o tratamento a funcionar, a sonolência desaparece e habitualmente volta a poder conduzir-se.

Porque é que a garganta se fecha precisamente no seu caso

• excesso de peso, sobretudo a gordura à volta do pescoço e na língua; o perímetro do pescoço diz mais do que o número da balança;
• ser homem e a idade; nas mulheres, o período após a menopausa, quando o risco iguala o masculino;
• a anatomia: maxilar inferior pequeno ou recuado, língua volumosa, faringe estreita, septo desviado e nariz cronicamente entupido;
• amígdalas e adenoides aumentadas, que são a causa principal nas crianças; nelas o quadro é diferente: ressonar com pausas, respiração pela boca, sono agitado e, de dia, não sonolência mas hiperatividade e dificuldades na escola;
• álcool à noite, comprimidos para dormir, tranquilizantes e analgésicos opioides, que relaxam os músculos da garganta;
• o tabaco, pelo inchaço da mucosa;
• dormir de barriga para cima, quando a língua cai para trás;
• hipotiroidismo e, raramente, acromegalia;
• predisposição familiar.

Merece referência à parte uma forma rara, a apneia central. Nela as vias respiratórias mantêm-se livres, mas o cérebro deixa de enviar durante algum tempo a ordem de respirar, e o peito não se mexe de todo durante a pausa. Surge na insuficiência cardíaca, depois de um acidente vascular cerebral e em quem toma opioides durante muito tempo. O mecanismo é outro e o tratamento também, pelo que o estudo do sono é igualmente necessário.

O diagnóstico faz-se com um estudo do sono

A apneia não se confirma nem se exclui a olho nem apenas pelo exame: há imensa gente que ressona sem nunca deixar de respirar, e há apneias graves em pessoas magras e quase silenciosas. Os questionários de sonolência servem para decidir quem deve ser investigado, não para diagnosticar.

O estudo faz-se quase sempre em casa: é entregue um aparelho pequeno que durante a noite regista o fluxo de ar, os movimentos do tórax, a saturação de oxigénio e o pulso, e que se devolve de manhã. O registo completo num laboratório do sono, com elétrodos na cabeça para ver também as fases do sono, fica reservado aos casos pouco claros ou à suspeita de outra perturbação do sono.

A gravidade mede-se pelo número de pausas e reduções da respiração por hora de sono: aproximadamente de cinco a quinze é ligeira, de quinze a trinta moderada, acima de trinta grave. O número conta, mas a decisão não depende só dele: com sonolência marcada, hipertensão ou arritmia trata-se mesmo com valores intermédios.

O CPAP resulta, mas é mal utilizado

O CPAP é um aparelho que envia ar a baixa pressão através de uma máscara e impede a garganta de colapsar. Na apneia moderada e grave é o tratamento mais fiável: o ressonar e as pausas desaparecem logo na primeira noite e, ao fim de algumas semanas, costumam ir-se embora também a sonolência diurna e as dores de cabeça matinais, além de a tensão passar a controlar-se melhor.

A dificuldade está noutro ponto: uma parte considerável das pessoas abandona o aparelho nos primeiros meses. Os motivos são quase sempre os mesmos e quase todos têm solução:

• a máscara aperta ou magoa: quase de certeza não é o tamanho ou o tipo certo; há vários modelos e acertar leva duas ou três provas;
• escapa ar pelos bordos: de novo uma questão de ajuste, não algo para suportar;
• nariz e garganta secos ou pequenas hemorragias nasais: liga-se ou acrescenta-se o humidificador e trata-se a obstrução nasal;
• custa expirar contra o fluxo: programa-se uma rampa que sobe a pressão gradualmente enquanto se adormece;
• a sensação é estranha e o sono não vem: as primeiras semanas são realmente duras e ajuda usar a máscara uma ou duas horas ao serão, à frente da televisão, antes de ir para a cama.

A regra principal é não desistir em silêncio. Se o aparelho não está a resultar, volte ao centro do sono e diga-o: quase tudo se resolve com uma afinação ou com a troca da máscara. E o CPAP só trabalha nas noites em que é usado: deve usar-se todas as noites e a noite inteira, incluindo as sestas e as viagens.

O que mais ajuda e o que esperar com honestidade

Perder peso reduz mesmo o número de pausas e por vezes transforma uma forma grave numa ligeira. Mas não se pode prometer que substitua o tratamento: em parte das pessoas a apneia mantém-se com peso normal, e nenhuma dieta muda a forma do maxilar e da faringe. Vale a pena emagrecer; não vale a pena contar só com isso.

Dormir de lado ajuda quem tem as pausas sobretudo de barriga para cima, o que se vê no traçado do exame. Existem almofadas e cintos que impedem de virar. O conselho de coser uma bola de ténis ao pijama circula na internet há décadas, mas poucos aguentam mais de uma semana a dormir assim.

O dispositivo de avanço mandibular, que mantém o maxilar inferior para a frente, é uma alternativa sensata nas formas ligeiras e moderadas e para quem não tolera o CPAP. É feito à medida pelo dentista a partir de um molde; os modelos universais de farmácia não servem.

A cirurgia não serve a todos. Nas crianças, retirar as amígdalas e os adenoides aumentados resolve muitas vezes o problema por completo. Nos adultos, as cirurgias ao nariz raramente curam a apneia, embora tornem a máscara muito mais tolerável, e as intervenções ao palato mole dão resultados inconstantes. Há ainda técnicas como a estimulação do nervo hipoglosso: é terreno de especialista e avalia-se com o centro do sono.

Escolha-se o que se escolher, o álcool ao serão, os comprimidos para dormir sem prescrição e o tabaco jogam contra o tratamento, e horários de sono regulares jogam a favor.

Consulta em linha

A consulta à distância cobre bem o primeiro passo: perceber se isto se parece com apneia e se é preciso um estudo do sono. O médico irá rever o que exatamente os familiares ouvem à noite, avaliar a sonolência diurna, reunir os fatores de risco e as doenças associadas e explicar que exames se fazem em casa, quais exigem laboratório do sono e como preparar-se. É particularmente útil para quem já iniciou o tratamento e não consegue adaptar-se: máscara incómoda, secura, impossibilidade de adormecer. Tudo isso se resolve conversando, e quase sempre há algo a corrigir. Podem discutir-se também a condução e a preparação de uma cirurgia programada. Já o estudo do sono e a afinação da pressão fazem-se presencialmente: por mensagem não se estabelece um diagnóstico.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.