Enfarte do miocárdio

O enfarte do miocárdio, aquilo a que vulgarmente se chama um ataque cardíaco, acontece quando uma das artérias que alimentam o coração fica tapada por um coágulo. A zona de músculo que dependia dela fica sem oxigénio e começa a morrer, primeiro de forma reversível e depois para sempre. Por isso aqui é o tempo que decide tudo: uma artéria aberta nas primeiras horas deixa o coração quase intacto, ao passo que um músculo que passou meio dia sem sangue nunca mais recupera. Metade dessas horas costuma perder-se em casa, deitado, à espera de ver se passa sozinho.

Como se sente

O quadro clássico é este: atrás do esterno surge uma pressão, um peso, uma queimadura ou um aperto, como se tivessem pousado uma laje sobre o peito. A dor irradia muitas vezes para o braço esquerdo, mas pode ir para os dois braços, para o maxilar, o pescoço, entre as omoplatas ou para a boca do estômago. Juntam-se suor frio, sensação de desmaio, falta de ar, náuseas, fraqueza e uma angústia sem motivo. Tudo isto dura mais do que alguns minutos e não cede com o repouso.

O perigo está noutro sítio: o quadro clássico pode não aparecer de todo.

• A dor pode ser ligeira e confundir-se com azia, má digestão ou um músculo distendido.
• Nas mulheres passa mais vezes para primeiro plano não a dor, mas a falta de ar, as náuseas, a tontura, a dor nas costas ou no maxilar e um cansaço extenuante nos dias anteriores.
• Nas pessoas com diabetes e nas mais idosas o enfarte decorre por vezes quase sem dor: ficam apenas uma falta de ar repentina, fraqueza, confusão ou um desmaio.

Quem já tem angina de peito precisa de sentir a diferença. A angina é previsível: vem com o esforço — uma subida, o frio, uma refeição pesada, um desgosto —, dura alguns minutos e desaparece assim que se para ou se toma nitroglicerina. O enfarte aparece também em repouso, muitas vezes de noite, dura mais, dói mais, traz consigo suor e tontura, e a nitroglicerina não o tira. Há ainda um sinal de aviso próprio: as crises tornaram-se de repente mais frequentes, surgem com esforços menores ou apareceram pela primeira vez em repouso. Isso é angina instável e tem de ser resolvida nas horas seguintes, não numa consulta daqui a um mês.

O que fazer nos primeiros minutos

• Chame uma ambulância (na Europa, o número único 112). Não espere que a situação se esclareça nem telefone primeiro aos familiares.
• Pare qualquer esforço, sente-se ou recline-se e desaperte a roupa apertada. Andar e descer escadas está fora de questão.
• Não conduza nem peça que o levem num carro particular: pelo caminho o coração pode parar, e uma equipa de emergência está preparada para isso, um acompanhante não.
• Se não houver alergia à aspirina e o operador o confirmar, mastigue um comprimido de aspirina comum, não gastrorresistente: mastigada atua mais depressa e trava o crescimento do coágulo. A dose será indicada ao telefone.
• Se o médico lhe receitou nitroglicerina, tome-a sentado. Se ao fim de cinco minutos não fez efeito, uma segunda dose; se essa também falhar, chame a ambulância sem esperar por uma terceira.
• Prepare a lista dos seus medicamentos e abra a porta de casa.

À parte fica a paragem cardíaca. Por vezes o enfarte altera o ritmo ao ponto de o coração deixar de bombear: a pessoa cai, não responde e não respira normalmente (algumas inspirações isoladas contam como ausência de respiração). Aí conta-se por minutos. Chame a ambulância, deite a pessoa de costas sobre uma superfície firme e comprima com a base da mão o centro do esterno cinco a seis centímetros, a um ritmo de cerca de cento e vinte compressões por minuto, sem interrupções. Se estiver mais alguém, mande-o buscar um desfibrilhador automático: estes aparelhos estão pendurados em centros comerciais, estações e ginásios, explicam por voz cada passo e decidem sozinhos se é preciso um choque.

Porque é que a artéria fica tapada

Por detrás de um enfarte está normalmente a aterosclerose. Durante anos acumula-se na parede de uma artéria coronária uma placa de colesterol e outras substâncias e, enquanto ela cresce, a pessoa pode não sentir nada. O enfarte começa no momento em que a cobertura da placa se rasga: o organismo lê o rasgão como uma ferida e sela-o com um coágulo, e o coágulo tapa o vaso. Aceleram o processo o tabaco, a tensão alta, o colesterol elevado, a diabetes, o excesso de peso, o sedentarismo, a hereditariedade e o stress crónico, e juntos não se somam, multiplicam-se.

Mas existem outros mecanismos em que quase nunca se pensa:

• a dissecção espontânea da parede de uma artéria coronária, causa rara mas característica de mulheres jovens, incluindo durante a gravidez e pouco depois do parto, muitas vezes sem um único fator de risco habitual;
• o espasmo de uma artéria coronária, nomeadamente após cocaína e anfetaminas;
• um coágulo vindo de outro sítio, por exemplo das cavidades do coração numa fibrilhação auricular;
• uma queda brusca do oxigénio no sangue por anemia grave, grande perda de sangue ou intoxicação por monóxido de carbono.

Por isso a juventude e a boa forma física não afastam o diagnóstico.

O que acontece no hospital

A primeira coisa é um eletrocardiograma, que pelas normas deve ser feito nos primeiros minutos após a chegada. É com ele que se decide o essencial: existe ou não elevação do segmento ST, sinal de uma artéria completamente ocluída. Em paralelo colhe-se sangue para a troponina, uma proteína que sai das células cardíacas que estão a morrer, e a análise repete-se algumas horas depois.

A partir daí abrem-se dois caminhos. No enfarte com elevação do segmento ST a artéria é aberta de imediato, em regra por via percutânea: através de um vaso do pulso ou da virilha leva-se um cateter até ao coração, insufla-se um balão no ponto da obstrução e deixa-se um stent, um tubinho de malha que mantém o vaso aberto. Se não houver um hospital assim ao alcance, administra-se primeiro um fármaco que dissolve o coágulo. No enfarte sem elevação do segmento ST e na angina instável começa-se pelos medicamentos e a altura da coronariografia define-se pela gravidade; quando estão afetadas várias artérias ao mesmo tempo, em vez de stents propõe-se por vezes uma cirurgia de revascularização.

Os primeiros dias passam-se sob vigilância, e não em vão: é então que surge a maior parte das complicações — as alterações do ritmo, a insuficiência cardíaca quando a área lesada é extensa, a inflamação do saco que envolve o coração e a rara mas gravíssima rutura de uma parede ou de uma válvula. Tudo isto se trata tanto melhor quanto mais cedo for detetado, e é esse o sentido do internamento mesmo quando a pessoa já se sente bem.

Os medicamentos depois do enfarte

Sai-se do hospital com um punhado de fármacos, e quase todos estão prescritos para longo prazo. Vale a pena perceber para que servem: muita gente abandona o tratamento logo no primeiro ano só porque já não dói nada.

• Os antiagregantes impedem que as plaquetas se colem umas às outras. No início tomam-se em geral dois ao mesmo tempo, depois fica um. O efeito indesejável é sangrar com mais facilidade, por isso fezes pretas, sangue na urina ou no vómito e nódoas negras estranhas comunicam-se logo ao médico.
• As estatinas baixam o colesterol e, sobretudo, estabilizam as placas; são receitadas mesmo com o colesterol normal. Dores e fraqueza musculares são motivo para falar com o médico sobre a dose ou a substituição, não para parar por conta própria.
• Os betabloqueantes abrandam o pulso e aliviam o trabalho do coração. Não podem ser suspensos de repente: pode haver um efeito de ressalto.
• Os inibidores da ECA ou os antagonistas dos recetores da angiotensina baixam a tensão e protegem o músculo cardíaco da remodelação que se segue ao enfarte. A tosse seca com um inibidor da ECA é uma causa frequente de troca.

Nenhum destes se suspende por iniciativa própria, mesmo sentindo-se muito bem. Antes de qualquer intervenção, incluindo a dentária, avisa-se o médico sobre os medicamentos que fluidificam o sangue, e sobre qualquer fármaco novo, analgésicos sem receita e suplementos incluídos, pergunta-se antes: há combinações perigosas.

O regresso à vida

A recuperação leva semanas e meses, e a ferramenta principal é a reabilitação cardíaca: exercício doseado e vigiado, formação, trabalho sobre a alimentação e apoio na ansiedade. Quem a cumpre volta menos vezes ao hospital e vive mais tempo. Pergunte por esse programa na altura da alta, porque muitas vezes não é oferecido por defeito.

• Exercício. Começa-se a andar em piso plano e aumenta-se aos poucos. A referência é simples: durante o esforço tem de conseguir falar.
• Trabalho. A maioria regressa; os prazos dependem da extensão do enfarte e de o trabalho ser sedentário ou fisicamente pesado.
• Conduzir. Depois de um enfarte sem complicações volta-se ao volante ao fim de algumas semanas, mas para os condutores profissionais as regras são mais exigentes e variam de país para país, pelo que o prazo se confirma com o médico.
• Sexo. Não exige mais do que subir dois andares de escadas. Um problema comum é a disfunção erétil, por ansiedade ou como efeito dos medicamentos; tem solução, mas os fármacos que a tratam são incompatíveis com os nitratos, por isso decide-se com o médico.
• Estado de espírito. O abatimento, a ansiedade e o medo de que se repita são tão frequentes que fazem parte do quadro e não são fraqueza. Se ao fim de um mês não aliviarem, diga-o ao médico: a depressão trava também a recuperação física.

Não adie a consulta se surgirem falta de ar crescente, inchaço das pernas, um aumento rápido de peso em poucos dias, palpitações ou desmaios. E uma dor no peito parecida com a de então volta a ser motivo para chamar a ambulância.

Como reduzir o risco de um segundo enfarte

• Tabaco. Deixar de fumar rende mais do que qualquer fármaco isolado, e o risco começa a descer logo nos primeiros meses. Há medicamentos e programas de apoio, e pedir ajuda é mais sensato do que confiar apenas na força de vontade.
• Tensão e colesterol. Mantêm-se no objetivo indicado pelo médico e verificam-se com regularidade, não conforme se sente: nem uma nem outro doem.
• Alimentação. O padrão mediterrânico — legumes, fruta, cereais integrais, leguminosas, frutos secos, peixe, azeite — é o mais estudado. Menos carne processada, menos bebidas açucaradas, menos pastelaria industrial e menos sal. Os suplementos, incluindo os ómega-3, não substituem a comida e depois de um enfarte não provaram utilidade.
• Movimento. A referência para a maioria são cerca de duas horas e meia de atividade física moderada por semana; depois de um enfarte o plano acerta-se com o médico.
• Peso e diabetes. Perder mesmo poucos quilos melhora a tensão e o açúcar, e o controlo da glicose depois de um enfarte conta tanto como o resto.
• Álcool. Quanto menos, melhor: a ideia de que doses moderadas protegem o coração não se confirmou, e beber muito de uma só vez é especialmente perigoso porque altera o ritmo e sobe a tensão.
• Vacinas. A vacinação anual contra a gripe é recomendada a quem tem doença cardíaca por uma razão concreta: a gripe aumenta de forma apreciável o risco de eventos cardíacos.

Consulta em linha

O enfarte em si trata-se no hospital, mas à sua volta ficam muitas questões cómodas de resolver à distância. O médico analisará consigo a carta de alta e explicará o que significam as suas formulações, ajudará a organizar a toma dos medicamentos de modo que seja realmente possível cumpri-la, discutirá os efeitos indesejáveis, verá as análises do colesterol e indicará como construir o esforço e a alimentação e quando regressar ao trabalho. Uma dor torácica aguda não se avalia à distância: perante ela chama-se logo a ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.