Buraco macular

O buraco macular é um defeito que atravessa toda a espessura da retina mesmo no seu ponto central, aquele que usamos para ler, reconhecer rostos e distinguir pormenores finos. Esse ponto chama-se mácula e o seu centro, fóvea; aí concentram-se mais células responsáveis pela nitidez do que em toda a restante retina. Quando se abre um orifício na fóvea, a imagem no centro do campo visual primeiro deforma-se e depois desaparece. Não dói, o olho por fora parece perfeitamente normal e muitas pessoas descobrem o problema por acaso, ao tapar o olho são. O buraco macular não provoca cegueira total: a visão lateral mantém-se e continua a ser possível orientar-se sem dificuldade. Mas a leitura, a condução e qualquer trabalho de pormenor ficam muito prejudicados. O buraco fecha-se com cirurgia, e quanto menos tempo tiver passado desde as primeiras queixas, melhor é o resultado.

Como muda a visão

A primeira coisa que quase toda a gente nota é que as linhas retas deixam de o ser. O aro de uma porta, a junta entre dois azulejos, uma linha de texto, o rebordo da mesa parecem curvos ou ondulados. As letras no meio da linha juntam-se, falta um pedaço de palavra e é preciso desviar o olhar para a ler de lado. Os objetos podem parecer mais pequenos do que são, e o mesmo objeto ter tamanhos diferentes conforme o olho com que se olha.

Mais tarde surge no centro uma mancha cinzenta ou preta. Não impede de ver em redor, mas tapa exatamente aquilo para onde se está a olhar: torna-se difícil distinguir o rosto de quem está à frente, embora a sua silhueta e a sala inteira continuem visíveis.

O outro olho disfarça a perda durante muito tempo, por isso as queixas costumam ser notadas tarde. Verificar é simples: tape um olho com a mão e olhe para o aro de uma janela ou para uma folha quadriculada. Linhas tortas ou um pedaço em falta no meio são motivo para ir ao oftalmologista e não para mudar de óculos.

Porque se abre um buraco no centro da retina

O interior do olho está preenchido pelo corpo vítreo, um gel transparente que com os anos se liquefaz, encolhe e se afasta da retina. Habitualmente separa-se sem deixar rasto. Mas se ficar colado no centro, ao contrair-se puxa a retina para dentro. O tecido da fóvea é o mais fino de todo o olho e acaba por ceder. É a tração vitreomacular, o mecanismo da grande maioria dos buracos, e por trás dela não há qualquer causa externa.

Daí que o principal fator de risco seja a idade: a maioria dos buracos aparece depois dos sessenta anos e, nas mulheres, duas a três vezes mais do que nos homens. Nada os previne antecipadamente, e ninguém os provoca a si próprio.

Com menos frequência o buraco é secundário. Pode surgir após um traumatismo fechado do olho, numa miopia elevada com as túnicas oculares distendidas, depois de um descolamento de retina, ou por edema persistente da retina central após cirurgia de catarata, na diabetes ou com inflamação dentro do olho. Num jovem sem traumatismo o buraco macular é raro, e esse caso é estudado à parte: pode haver outra doença por trás.

Com o que se confunde

A queixa de que as linhas retas ficaram tortas não é exclusiva do buraco macular, e o tratamento depende inteiramente do que se encontra na mácula.

A degenerescência macular relacionada com a idade (DMI) atinge a mesma zona, mas de outra maneira: o que falha não é a mecânica, é a nutrição e o metabolismo do tecido. Na forma húmida crescem vasos defeituosos por baixo da retina, a visão cai em dias ou semanas e trata-se com injeções dentro do olho, não com cirurgia. Buraco e DMI podem coexistir no mesmo olho, pelo que um não exclui a outra.

A membrana epirretiniana é uma película fina que cresce sobre a superfície da mácula e a enruga. As distorções são parecidas, mas não há orifício em toda a espessura e habitualmente não há pressa em operar.

Há ainda defeitos incompletos, o buraco lamelar e o pseudoburaco, em que no exame se vê uma abertura mas a retina por baixo está íntegra. São vigiados mais vezes do que operados. Distinguir tudo isto apenas pelas queixas é impossível: é preciso um exame de imagem.

Como se chega ao diagnóstico

O exame decisivo é a tomografia de coerência ótica (OCT). É uma imagem da retina em corte, sem contacto, demora dois minutos e mostra não só o buraco como o seu diâmetro, o estado dos bordos e se o vítreo já se separou. O tamanho pesa diretamente no prognóstico: os buracos pequenos fecham quase sempre com a cirurgia, os grandes com menos frequência. Hoje não se decide operar sem uma OCT.

O médico mede também a acuidade visual, coloca gotas que dilatam a pupila e observa o fundo do olho, sempre também no outro olho. Depois da dilatação passará algumas horas a ver desfocado e com demasiada luz: nesse dia é melhor não conduzir e vale a pena levar óculos de sol e, se possível, companhia.

Em casa é útil a grelha de Amsler, uma folha quadriculada com um ponto no meio. Deve olhar-se para ela com cada olho de cada vez e com os óculos de perto: quadrados deformados ou uma zona em falta significam que está na hora de ser observado.

Como se fecha o buraco

Um defeito muito pequeno e recente fecha por vezes sozinho quando o vítreo acaba de se separar da retina, pelo que nas primeiras semanas o médico pode propor vigiar e repetir a OCT. Nos restantes casos é preciso operar, e a intervenção chama-se vitrectomia.

Faz-se através de três incisões minúsculas na esclerótica, com instrumentos da espessura de uma agulha, ao microscópio e em regra sob anestesia local: uma injeção junto ao olho retira a dor e também os movimentos do globo ocular. Primeiro remove-se o corpo vítreo, libertando a tração. Depois retira-se com uma pinça a membrana limitante interna da superfície da mácula, a sua camada mais fina, para que os bordos do buraco se possam aproximar. No fim o olho é preenchido com gás: a bolha pressiona os bordos por dentro e reabsorve-se sozinha em duas a oito semanas, consoante o gás escolhido.

A operação dura cerca de uma hora e o habitual é regressar a casa no mesmo dia. Os buracos pequenos e médios fecham em cerca de nove casos em dez. Nos grandes e antigos o êxito é menor, mas mesmo então a visão costuma estabilizar e uma segunda intervenção resulta muitas vezes.

As primeiras semanas depois da cirurgia

Enquanto houver gás, o olho operado vê muito pouco: à frente move-se um véu turvo, como se olhasse debaixo de água. À medida que se reabsorve, a bolha desce e por cima assoma uma faixa de visão normal. Avaliar distâncias com um só olho é difícil, por isso convém redobrar o cuidado com degraus, lancis e tachos quentes.

É frequente pedirem que mantenha a cabeça virada para baixo: assim a bolha flutua exatamente contra a mácula. Nos buracos grandes está demonstrado que esta posição aumenta a probabilidade de encerramento; nos pequenos costuma ser dispensável. Quantas horas por dia e durante quantos dias dirá o cirurgião. Se essa posição não for prescrita, pede-se pelo menos que não durma de costas.

Enquanto o gás não se reabsorver não pode voar nem subir à montanha: em altitude a bolha expande-se, a pressão dentro do olho dispara e a visão pode perder-se. Pela mesma razão deve avisar do gás antes de qualquer anestesia e recusar analgesia com protóxido de azoto. Não se conduz até a bolha desaparecer. As gotas são prescritas por algumas semanas; no início não deve esfregar o olho, nadar nem usar maquilhagem nos olhos.

Que complicações pode ter a operação

A vitrectomia é bem tolerada, mas vale a pena conhecer de antemão as complicações possíveis.

Quase inevitável é a catarata: o cristalino próprio fica opaco no espaço de um a dois anos em praticamente todas as pessoas operadas em idade adulta. Não é um fracasso, é uma consequência esperada; a catarata retira-se depois noutra cirurgia e, se já existia antes, as duas intervenções combinam-se muitas vezes.

A pressão dentro do olho sobe com frequência nos primeiros dias por causa da expansão da bolha. Costuma ser passageira e controla-se com gotas, mas uma subida intensa e prolongada pode lesar o nervo ótico.

Mais raramente, em uma ou duas pessoas em cada cem, ocorre um descolamento de retina: trata-se com nova cirurgia e não admite demora. Muito raramente há hemorragia dentro do olho e ainda mais raramente uma infeção intraocular, a complicação mais perigosa de todas, em que contam as horas.

Por fim, o buraco pode não fechar ou voltar a abrir. A visão nesse caso não costuma ser pior do que antes da cirurgia, e reoperar resulta frequentemente.

Quando é preciso ajuda urgente

É preciso ser observado pelo oftalmologista no próprio dia, sem esperar por marcação, em qualquer destas situações, tenha havido cirurgia ou não:

• surge de repente uma chuva de pontos pretos ou teias a flutuar diante do olho, ou clarões de luz;
• avança de um dos lados uma cortina ou sombra escura e o campo visual estreita-se: é assim que começa um descolamento de retina;
• a visão cai bruscamente em horas ou num dia;
• depois da cirurgia o olho passa a doer mais, fica vermelho, com secreção, ou a visão piora em relação ao dia seguinte à intervenção.

Deve chamar-se uma ambulância (nos países europeus pelo número único 112) se à dor forte no olho e à perda de visão se juntarem náuseas, vómitos e dor de cabeça intensa: é assim que se manifesta uma subida perigosa da pressão intraocular.

Um desconforto moderado, a sensação de areia e a vermelhidão nos primeiros dias após a operação fazem parte da cicatrização normal e não são urgentes.

Consulta em linha

A consulta à distância ajuda em dois momentos. Antes dos exames, o médico esclarece o que está de facto a ver: linhas tortas, um vazio no centro, nevoeiro em todo o campo ou pontos que se deslocam correspondem a doenças diferentes e a urgências diferentes. Dirá se é preciso chegar ao oftalmologista hoje ou se pode marcar durante a semana, e que exames vale a pena fazer para se apresentar já com as imagens.

Feito o diagnóstico, em linha resolvem-se bem as decisões e o dia a dia: aceitar a cirurgia agora ou é razoável vigiar, que visão esperar depois, como aguentar a posição de cabeça para baixo, quando se pode voltar a voar, o que dizer ao anestesista antes de outra operação, como usar a grelha de Amsler para vigiar o outro olho. E o médico indicará os sinais perante os quais não se escreve uma mensagem, vai-se diretamente ao oftalmologista.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.