Cancro da laringe

A laringe é o troço curto da via respiratória situado entre a faringe e a traqueia, e no seu interior estão esticadas as cordas vocais. Um tumor que aí cresça acaba mais cedo ou mais tarde por alterar a voz, e é habitualmente a voz que leva a pessoa a procurar o médico. Em oncologia isso é uma sorte rara: a doença avisa enquanto ainda pode ser curada mantendo a respiração e a fala. A dificuldade está noutro lado — a rouquidão atribui-se com facilidade a uma constipação, aos cigarros ou ao cansaço, e assim passam seis meses.

Como é feita a laringe e porque é que isso importa

Convém imaginá-la como três andares. O de cima, supraglótico, abrange a epiglote e a entrada da laringe, a zona que se fecha ao engolir. O do meio são as próprias cordas vocais. O de baixo, subglótico, segue já para a traqueia. O andar em que o tumor cresceu determina tanto a forma como a doença se manifesta como o tratamento que virá a ser escolhido.

Um tumor sobre as cordas impede-as de encostar bem, e a voz estraga-se quando a lesão ainda é minúscula. Ali há poucos vasos linfáticos, pelo que este tumor demora a atingir os gânglios do pescoço. É a forma mais frequente e também a de melhor prognóstico.

O andar de cima funciona ao contrário: a voz mantém-se normal durante muito tempo, mas a linfa é abundante, e um gânglio aumentado no pescoço pode ser a primeira coisa que se nota. Um tumor assim não se anuncia com rouquidão, mas com ardor na garganta, dor a engolir que irradia para o ouvido, sensação de nó e uma voz abafada, como se houvesse uma batata quente na boca. O andar de baixo é atingido poucas vezes e costuma dar sinal com falta de ar e respiração ruidosa.

A primeira coisa a mudar é a voz

O ponto que justifica a leitura de toda esta página: uma rouquidão, ou qualquer alteração da voz, que dure mais de três semanas e não se explique por uma constipação obriga a que alguém observe a laringe. Não é esperar nem gargarejar: é observar. Num fumador com mais de quarenta anos a regra não admite exceções.

O resto do que o cancro da laringe pode dar:

• um nódulo duro e indolor no pescoço que não diminui e cresce devagar;
• dor ou dificuldade em engolir, sensação de que a comida prende em alguma coisa;
• dor persistente num ouvido estando esse ouvido saudável — é a dor referida a partir do andar superior da laringe;
• ardor e sensação de nó na garganta que não passam durante semanas;
• tosse seca teimosa, por vezes com laivos de sangue na expetoração;
• respiração ruidosa, assobio ao inspirar, falta de ar em esforços habituais;
• mau hálito sem problemas nos dentes;
• perda de peso sem ter mudado a alimentação.

Nenhum destes sinais significa por si só cancro: na maioria das pessoas o que está por trás é uma laringite, um refluxo, nódulos das cordas vocais ou uma paralisia depois de uma cirurgia à tiroide. Não se trata de ficar assustado, mas de não adiar: no cancro da laringe inicial a cura consegue-se na maior parte dos doentes, e na maioria dos casos consegue-se ainda preservar a voz.

O que exige ajuda imediata

O tumor pode chegar a fechar a via respiratória. Chame uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia, pelo número europeu único 112) se surgir alguma destas situações:

• falta de ar que agrava depressa, sensação de sufoco;
• um som sibilante ou áspero ao inspirar, respiração que se ouve à distância;
• a pessoa não consegue terminar uma frase, arqueja, os lábios ficam azulados;
• hemorragia abundante pela boca;
• impossibilidade de engolir sequer a saliva.

Conduzir até ao hospital neste estado não é opção. Enquanto a ambulância não chega, é preferível sentar a pessoa a deitá-la: sentada respira melhor.

O que aumenta o risco e o que o reduz

Duas causas pesam mais do que todas as outras juntas: o tabaco e o álcool. É prejudicial qualquer tabaco — cigarros, tabaco de enrolar, cachimbo, narguilé, de mascar e de cheirar. O álcool atua por sua conta e, juntos, os dois não se somam mas multiplicam-se, de modo que quem fuma e bebe corre um risco incomparavelmente maior do que cada hábito isolado faria prever.

As restantes circunstâncias pesam menos, mas vale a pena conhecê-las:

• idade acima dos quarenta e sexo masculino: a doença é bastante mais frequente nos homens;
• um familiar próximo com cancro da laringe ou outro tumor da cabeça e do pescoço;
• anos de subida de ácido do estômago até à laringe;
• exposição profissional a amianto, poeiras de madeira e de cimento, vapores de tintas e solventes, aerossóis ácidos, níquel;
• radioterapia ao pescoço no passado;
• o vírus do papiloma humano, cujo papel é grande nos tumores da faringe e das amígdalas e bastante mais modesto na laringe propriamente dita, ainda que a vacina proteja também aqui.

A boa notícia é que o risco desce. Depois de deixar de fumar, cai ano após ano e ao fim de uma ou duas décadas aproxima-se do de quem nunca fumou. Limitar o álcool empurra no mesmo sentido. Se o trabalho envolve poeiras e vapores, a proteção respiratória merece ser levada a sério e não tratada como formalidade. E um refluxo de anos trata-se, não se abafa com bicarbonato.

Como se confirma o diagnóstico

O primeiro passo cabe ao otorrinolaringologista: passa-se um endoscópio fino e flexível pelo nariz e observa-se a laringe. Demora dois minutos, faz-se com anestesia local e permite ver as cordas e o modo como se movem. À parte, o médico apalpa o pescoço.

Se algo for encontrado, é preciso um fragmento de tecido. Obtém-se durante uma observação da laringe sob anestesia geral, um procedimento curto no qual o cirurgião aproveita para delimitar o tumor. Um gânglio aumentado do pescoço é puncionado com agulha fina guiada por ecografia. O diagnóstico é feito apenas pelo anatomopatologista ao observar o material ao microscópio: nem a endoscopia nem as imagens bastam por si.

A seguir determina-se a extensão: tomografia computorizada do pescoço e do tórax e, se necessário, ressonância magnética e PET. De caminho olham-se os pulmões e o esófago, porque em pessoas com o mesmo historial de tabaco e álcool encontra-se aí por vezes um segundo tumor independente. Tudo isto compõe o estádio, e do estádio depende o tratamento. A espera das análises e dos exames costuma levar duas ou três semanas e é a parte mais difícil; perguntar prazos e telefonar para o hospital é normal.

Com que se trata

O plano é elaborado por uma equipa: cirurgião otorrinolaringologista, radioncologista, oncologista médico, além do terapeuta da fala e do nutricionista. A escolha depende do andar da laringe atingido, do tamanho do tumor, do estado dos gânglios e daquilo que mais conta para a pessoa quando as probabilidades de cura são equivalentes.

Num tumor inicial das cordas usa-se radioterapia ou remoção com laser por via oral. As probabilidades de cura são comparáveis; o que difere é a duração, os efeitos secundários e a qualidade da voz no fim, e é sobre isso que convém fazer perguntas diretas e detalhadas.

Num tumor maior escolhe-se entre uma abordagem de preservação do órgão — radioterapia associada a quimioterapia com derivados da platina — e a cirurgia. A cirurgia pode limitar-se a retirar parte da laringe ou exigir retirá-la por completo. Quando sai toda, a via respiratória é trazida para a face anterior do pescoço: cria-se aí uma abertura permanente, o estoma, por onde a pessoa passará a respirar. Muitas vezes removem-se na mesma altura os gânglios do pescoço.

Quando o tumor regressa ou deu focos à distância entram os tratamentos farmacológicos: fármacos que bloqueiam o recetor do fator de crescimento epidérmico e imunoterapia com inibidores dos pontos de controlo. São escolhidos conforme os estudos feitos ao tumor e não são intermutáveis.

Há uma coisa que depende da própria pessoa e que altera de forma mensurável o resultado: deixar de fumar antes de começar o tratamento. Continuar a fumar reduz a eficácia da radioterapia, agrava a sua tolerância e aumenta a probabilidade de um segundo tumor. Pedir ajuda para deixar nesta fase não é tarde: é precisamente a altura certa.

Voz e respiração depois do tratamento

A fala recupera-se mesmo depois de retirada toda a laringe, e é importante sabê-lo de antemão, porque o medo de ficar mudo assusta mais do que a própria operação. O habitual é colocar uma prótese fonatória na parede entre a traqueia e o esófago: tapando o estoma com o dedo ou com uma válvula, a pessoa encaminha o ar para o esófago e fala. Existem ainda a voz esofágica, ensinada pelo terapeuta da fala, e a laringe eletrónica, um pequeno aparelho encostado ao pescoço. A reabilitação começa cedo e os primeiros sons chegam antes do que quase toda a gente espera.

O estoma traz consigo um conjunto próprio de cuidados. O ar deixa de passar pelo nariz, portanto não é aquecido, humedecido nem filtrado: são precisos filtro e humidificação, ou as secreções espessam. Muda a perceção dos cheiros, a água e o banho exigem cautela, e do estoma deve avisar-se qualquer médico e também o dentista.

Depois de irradiar o pescoço são frequentes a boca seca, a alteração do paladar, a dificuldade em engolir, a saliva espessa e uma maior fragilidade dos dentes — por isso o tratamento dentário faz-se antes de iniciar a radioterapia e não depois. Merece nota separada a tiroide: se ficar no campo irradiado, com o tempo deixa muitas vezes de dar conta do recado, pelo que a TSH se controla com regularidade, e o cansaço, a intolerância ao frio e o aumento de peso podem não ser «as consequências do tratamento em geral» mas um hipotiroidismo corrigível.

A vigilância prolonga-se por anos: observação da laringe, controlo do pescoço, atenção aos pulmões e ao esófago. Qualquer rouquidão nova, um nódulo novo ou dor de garganta entre consultas justifica antecipar a marcação em vez de esperar pela data prevista.

Consulta em linha

Na consulta em linha o médico analisa o que está por trás de uma alteração da voz ou da sensação de nó na garganta e avalia se há sinais que obriguem a observar a laringe nos dias seguintes. Indicará a que especialista recorrer e que exames propor, para não perder semanas em ciclos repetidos de gargarejos. Se o diagnóstico já estiver feito, ajudará a perceber o plano proposto, explicará o que significa na prática escolher entre cirurgia e radioterapia e preparará a conversa com o oncologista. À parte podem tratar-se a recuperação depois do tratamento — cuidados com o estoma, boca seca, deglutição, controlo da tiroide — e o apoio para deixar de fumar, que nesta fase conta tanto como a própria terapêutica.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.