Cancro da nasofaringe

A nasofaringe é uma cavidade pequena logo atrás do nariz, por cima do palato mole. Por ela passa o ar e nela desembocam as trompas de Eustáquio, que ventilam o ouvido médio. Um tumor que nasce aqui não estorva durante muito tempo nem a respiração nem a deglutição e não dói; dá-se por ele quando fecha a trompa ou quando aparece um nódulo no pescoço. É um tumor raro, muito sensível à radioterapia e curável nas fases iniciais, pelo que a diferença entre um bom e um mau desfecho costuma decidir-se nos primeiros meses, enquanto a pessoa anda com «uma otite que não passa» ou «um caroço no pescoço».

Por onde costuma começar

Na maioria dos casos, o primeiro sinal é um nódulo indolor no pescoço, abaixo do ângulo da mandíbula ou um pouco acima, na direção da orelha. É duro, não dói, não fica vermelho, não diminui e não responde aos antibióticos. É com essa queixa que se chega ao médico, enquanto a nasofaringe se mantém calada.

A segunda porta de entrada é o ouvido. O tumor fecha a trompa, atrás do tímpano acumula-se líquido e a descrição é sempre a mesma: um ouvido tapado, os sons abafados, a própria voz a ressoar dentro da cabeça e, por vezes, um zumbido. Um ouvido tapado num adulto sem uma constipação a preceder é motivo para observar a nasofaringe e não para esperar que passe.

Do lado do nariz o quadro é igualmente de um só lado: uma narina deixa de respirar, sai secreção com sangue, aparece sangue no muco expetorado de manhã e há hemorragias nasais.

Quando o tumor cresce e se aproxima da base do crânio surgem sinais que uma constipação já não explica:

• visão dupla, sobretudo ao olhar de lado;
• dormência da bochecha, da asa do nariz, do lábio de cima ou da gengiva, como se aquela zona estivesse anestesiada;
• dor de cabeça persistente e profunda, atrás do olho ou na nuca;
• a boca abre cada vez menos e uma dentada grande torna-se difícil;
• a voz muda e engolir custa mais;
• o peso desce sem qualquer dieta.

Quando não se pode adiar

Nenhum destes sinais significa por si só um tumor: os nódulos do pescoço são mais vezes inflamatórios, o ouvido tapa quase sempre depois de uma constipação e o nariz por causa de um septo desviado. A diferença está no tempo e no lado. O que preocupa é aquilo que dura mais de três semanas, não se resolve depois de tratada uma doença corrente e acontece apenas de um lado.

Marque consulta nos próximos dias se:

• se apalpa no pescoço um nódulo duro e indolor que não desapareceu em três semanas;
• um ouvido está tapado há mais de um mês ou perdeu audição de forma clara;
• metade do nariz não respira e de lá sai sangue;
• uma parte da cara ficou dormente ou começou a visão dupla.

Peça que lhe observem mesmo a nasofaringe. O exame da garganta com espátula ou espelho não lá chega: fica mais acima e mais atrás do que se vê pela boca, e um «a garganta está limpa» aqui não quer dizer nada.

Chame uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia o número único é o 112) se a hemorragia pelo nariz ou pela boca for abundante e não parar ao fim de dez a quinze minutos a comprimir as asas do nariz, se de repente custar a respirar, se a visão baixar bruscamente ou surgir uma dor de cabeça violenta com vómitos. Um aviso à parte para quem já faz quimioterapia: febre acima de 38 °C nesses dias obriga a contactar de imediato a equipa, também de noite e mesmo que não haja mais nada.

O que aumenta o risco

Em cada caso concreto a causa costuma ser desconhecida, mas o conjunto de circunstâncias em que este tumor surge mais vezes está bem descrito. Nenhuma delas é uma sentença: há doentes sem um único fator.

• Vírus Epstein-Barr. Passa por ele quase toda a humanidade, em regra na infância ou sob a forma de mononucleose infeciosa, e a grande maioria nunca desenvolve um tumor. Mas nas células deste cancro o vírus está quase sempre presente, e é nisso que assentam a análise ao sangue e a vigilância posterior.
• Origem. A doença é muitas vezes mais frequente em pessoas vindas do sul da China e do Sudeste Asiático, bem como do norte de África, e o risco acrescido mantém-se nos filhos já criados na Europa.
• Alimentos conservados em sal. Peixe e carne salgados consumidos com regularidade e em quantidade na primeira infância associam-se a maior risco.
• Tabaco e bebidas de alto teor alcoólico.
• Trabalho com poeiras de madeiras duras e com formaldeído: carpintarias, fábricas de mobiliário, laboratórios.
• A doença num familiar próximo de sangue.

Afeta mais os homens e a idade habitual é depois dos quarenta, mas, ao contrário de muitos outros tumores, também aparece em pessoas jovens, pelo que a idade não é motivo para desvalorizar uma queixa de um só lado.

Como se chega ao diagnóstico

O diagnóstico assenta em duas coisas: ver a nasofaringe e obter um fragmento de tecido. Tudo o resto mostra até onde a doença foi.

• Endoscopia da nasofaringe: um endoscópio fino e flexível pelo nariz, com anestesia local. O médico vê o próprio tumor, onde está e que tamanho tem. Sem este exame o diagnóstico não se confirma nem se afasta.
• Biopsia: durante essa mesma endoscopia colhe-se um fragmento de tecido. Só ele responde em definitivo se há tumor e de que tipo é.
• Ressonância magnética da cabeça e do pescoço: é a que melhor mostra se o tumor atingiu a base do crânio ou segue ao longo dos nervos; nesta doença diz mais do que a tomografia.
• Tomografia computorizada e PET-TC: servem para avaliar os gânglios do pescoço e procurar disseminação noutros órgãos.
• ADN do vírus Epstein-Barr no sangue. A quantidade reflete o volume do tumor, ajuda a estimar o prognóstico e é depois a primeira a assinalar o regresso da doença.
• Exame da audição e observação pelo médico dentista antes do tratamento, assunto tratado à parte mais abaixo.

Com que não se encontra este tumor: com uma simples olhadela à garganta, com análises «de marcadores tumorais», com uma radiografia dos seios perinasais ou com uma ecografia do pescoço. A ecografia vê o nódulo, mas não diz de onde veio. Se o nódulo já foi encontrado, a ordem correta é procurar primeiro o tumor primário na nasofaringe e não retirar o gânglio às cegas.

Como se trata

O pilar é a radioterapia. A nasofaringe está rodeada de estruturas delicadas e chegar lá com o bisturi é difícil, ao passo que o tumor responde muito bem à irradiação; por isso o foco primário quase nunca é operado. A cirurgia fica de reserva para os gânglios do pescoço que não desaparecem depois da irradiação.

Irradia-se em sessões curtas nos dias úteis, ao longo de várias semanas, e em regra não é preciso internamento. A técnica atual traz os feixes de vários ângulos, seguindo a forma exata do tumor e poupando as glândulas salivares, os olhos e a medula: disso depende diretamente a gravidade das sequelas.

Nas formas mais extensas junta-se quimioterapia, antes da radioterapia ou em simultâneo, em perfusões separadas por algumas semanas. O tratamento combinado tolera-se pior, mas melhora bastante as probabilidades.

Se a doença regressa ou se disseminou, recorre-se a nova irradiação dirigida, a outros esquemas de quimioterapia e aos medicamentos que tiram os travões ao próprio sistema imunitário, uma classe que nos últimos anos mudou o panorama das recaídas.

O prognóstico depende sobretudo do estádio. Um tumor que não saiu da nasofaringe e dos gânglios vizinhos é muitas vezes curado só com radioterapia e, mesmo com gânglios do pescoço afetados, as hipóteses continuam boas. O caso difícil é o da doença que já passou além da cabeça e do pescoço, e é isso que explica toda a pressa em ser observado.

O que fazer antes de começar a radioterapia

Vá ao médico dentista: não é uma formalidade. A irradiação da cabeça e do pescoço altera para sempre a circulação do osso maxilar e o trabalho das glândulas salivares. Depois dela, extrair um dente dentro do campo irradiado pode deixar o osso sem capacidade de cicatrizar: é a osteorradionecrose, uma complicação grave que demora meses a tratar. Por isso tudo o que houver para extrair ou tratar faz-se antes de iniciar o ciclo, deixando tempo para cicatrizar. Aproveita-se para preparar as goteiras de flúor e explicar como escovar os dentes daí em diante: sem saliva, as cáries avançam depressa.

O resto da preparação conta tanto como isso. Fale da alimentação: durante o tratamento a garganta dói, o paladar desaparece e o peso cai depressa, pelo que às vezes se coloca antecipadamente uma sonda ou uma gastrostomia, não porque as coisas corram mal, mas para não ficar sem forças a meio. Verifique a audição e a tiroide antes de começar, para haver termo de comparação depois. E deixe de fumar: fumar durante a radioterapia agrava a inflamação das mucosas e torna mais provável o regresso da doença.

Efeitos secundários e vida depois do tratamento

Durante o ciclo os incómodos habituais são dor na boca e na garganta, saliva espessa, perda de paladar, vermelhidão da pele do pescoço, náuseas e cansaço. Não vale a pena aguentar em silêncio: a equipa ajusta a analgesia, os bochechos e os medicamentos para as náuseas, e uma dor controlada a tempo é o que permite continuar a comer.

Parte das consequências fica por muito tempo, e convém conhecê-las de antemão:

• boca seca, a queixa mais frequente; ajudam os goles de água frequentes, os pulverizadores hidratantes e os substitutos da saliva;
• cáries de evolução rápida: daí o flúor para toda a vida e as consultas de medicina dentária duas vezes por ano, com qualquer extração combinada primeiro com o oncologista;
• rigidez da mandíbula, prevenida com exercícios diários de abertura da boca começados cedo;
• perda de audição e sensação de ouvido tapado;
• função baixa da tiroide, que surge meses ou anos depois e se manifesta por cansaço, frio e aumento de peso, pelo que as hormonas se controlam com regularidade;
• endurecimento e rigidez dos músculos do pescoço e alterações da deglutição.

A vigilância é apertada: consultas com endoscopia e exames de imagem de poucos em poucos meses no início e mais espaçados depois, a par do controlo do ADN viral no sangue. Entre consultas a regra é simples: qualquer sinal novo de um só lado — o ouvido a tapar outra vez, um nódulo no pescoço, sangue do nariz, dormência da cara — justifica ser observado antes da data prevista.

Consulta em linha

Antes do diagnóstico, a consulta à distância resolve a pergunta principal: isto é uma história corrente ou uma daquelas em que é preciso endoscopia. O médico perguntará de que lado está o ouvido tapado e desde quando, se houve antes uma constipação, se há nódulo no pescoço e se ele muda, se aparece sangue nas secreções, e dirá que exame pedir e a que especialista recorrer.

Durante o tratamento, os efeitos secundários gerem-se bem em linha: com que bochechar, o que fazer à saliva espessa e à perda de peso, como cuidar da pele do pescoço, que sinais exigem observação presencial urgente. Depois ficam as dúvidas sobre a boca seca, os dentes, a audição, as hormonas da tiroide e o significado dos últimos resultados.

Os limites convém tê-los claros: uma conversa no ecrã não observa a nasofaringe, não colhe uma biopsia e não substitui a radioterapia, e perante uma hemorragia abundante, uma dificuldade respiratória súbita ou febre durante a quimioterapia é preciso socorro urgente e não uma consulta.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.