Cancro da tiroide

A tiroide é um órgão pequeno situado na parte da frente do pescoço, um pouco abaixo da maçã de Adão. Produz as hormonas que marcam o ritmo do metabolismo: delas dependem a frequência do coração, a temperatura do corpo, o peso, o funcionamento do intestino, o humor e a capacidade de concentração. O cancro da tiroide é pouco frequente, surge três a quatro vezes mais em mulheres do que em homens e começa habitualmente como um nódulo indolor na glândula. Uma página destas quase nunca se lê por curiosidade: ou uma ecografia encontrou um nódulo, ou o diagnóstico já foi dito em voz alta. Comecemos, então, por aquilo que nesta doença se diz demasiado tarde.

O essencial: a maioria das formas evolui muito bem

A palavra cancro assusta da mesma maneira seja qual for o órgão, mas o prognóstico muda radicalmente de um tumor para outro, e o da tiroide está entre os mais favoráveis que existem. A grande maioria dos casos corresponde às formas papilar e folicular; chamam-se diferenciadas porque as suas células mantêm em boa medida as propriedades do tecido tiroideu normal. Crescem devagar, respondem bem ao tratamento e a maior parte das pessoas faz depois uma vida completamente normal: com seguimento e um comprimido diário, mas sem limitações no trabalho, no desporto, na gravidez ou nas viagens.

Os outros tipos são mais raros. O cancro medular nasce de outras células da glândula, por vezes é hereditário e obriga a estudar os familiares. O anaplásico é uma forma rara e de crescimento rápido que atinge sobretudo pessoas idosas e se aborda de outra maneira. Por isso o tipo de tumor e o seu estádio importam muito mais do que a palavra cancro: enquanto não forem conhecidos, os números encontrados na internet não dizem respeito ao seu caso. E em regra não é preciso correr: o cancro diferenciado da tiroide cresce devagar, e algumas semanas para completar exames, pedir uma segunda opinião e falar com calma com o cirurgião não estragam nada.

O nódulo da tiroide é um achado muito frequente

A primeira coisa com que se esbarra é um nódulo, e aqui convém perceber a escala. Os nódulos da tiroide existem numa proporção enorme da população adulta, sobretudo em mulheres e sobretudo com a idade. A ecografia encontra-os em uma em cada duas ou três pessoas acima dos cinquenta anos, e quase sempre por puro acaso: durante um estudo dos vasos do pescoço, uma imagem da coluna ou um exame feito por outro motivo qualquer.

A esmagadora maioria dos nódulos é benigna. Só uma pequena parte se revela um cancro. Isso não significa que um nódulo se possa ignorar, mas significa que encontrar um não é motivo para se considerar doente com cancro antes de qualquer estudo ter sido feito.

Vale também a pena saber que as análises hormonais resolvem pouco neste terreno. No cancro da tiroide os níveis hormonais são habitualmente normais, e uma TSH normal não exclui um tumor. O inverso também é verdade: um nódulo que fabrica hormona por sua conta, o chamado nódulo quente, quase nunca é maligno. Boas análises são uma boa notícia, mas não são a resposta à pergunta.

O que deve chamar a atenção

A maioria dos nódulos não se manifesta de maneira nenhuma. Mas há sinais perante os quais o estudo não deve ser adiado. Nenhum deles significa cancro, porque todos surgem também em situações benignas, mas cada um exige verificação.

• Um nódulo ou um inchaço no pescoço que cresceu de forma visível em semanas ou meses.
• Um nódulo que ao toque é firme, duro e não se desloca, como se estivesse colado aos tecidos à volta.
• Rouquidão ou alteração da voz que dura mais de três semanas sem uma constipação que a explique.
• Dificuldade em engolir, sensação de nó ou de pressão na garganta e, com mais razão, dificuldade em respirar.
• Gânglios linfáticos aumentados no pescoço, sobretudo se forem duros, indolores e persistentes.
• Um nódulo numa criança, num adolescente ou num adulto jovem: nessa idade os nódulos são menos comuns e a probabilidade de se tratar de um tumor é maior.
• Radiação no pescoço no passado, sobretudo na infância: radioterapia ou exposição após um acidente nuclear.
• Cancro da tiroide num familiar próximo, ou uma síndrome hereditária conhecida na família.

Uma palavra sobre a rouquidão persistente. Surge quando o tumor atinge o nervo que move a corda vocal, e é o sintoma que mais vezes se atribui a ter forçado a voz e se deixa arrastar durante meses. Uma voz que não recuperou em três semanas é motivo para consultar, haja ou não nódulo no pescoço.

Como se estuda de facto um nódulo

Um nódulo não se «vigia a olho» nem se avalia pelo toque. A ordem dos exames está estabelecida e é quase a mesma em toda a parte.

• Uma análise ao sangue de TSH, para perceber como trabalha a glândula e não deixar escapar um nódulo quente.
• A ecografia da tiroide e dos gânglios do pescoço, que é o exame central. O radiologista olha para muito mais do que o tamanho: a forma do nódulo, a sua estrutura interna, a nitidez dos bordos, as microcalcificações, o padrão de vascularização. O conjunto coloca o nódulo numa categoria de risco, e é essa categoria que decide se é preciso biopsia.
• A punção aspirativa por agulha fina: colhem-se células do nódulo com uma agulha fina guiada por ecografia. Faz-se em ambulatório, sem anestesia, a sensação assemelha-se a uma colheita de sangue normal e demora poucos minutos.

Nem toda a gente precisa de biopsia: um nódulo pequeno e sem características preocupantes é simplesmente revisto na ecografia passado algum tempo. É uma conduta fundamentada, não um deixar andar.

O resultado da biopsia pode ser benigno, suspeito, maligno ou, com alguma frequência, indeterminado, quando havia poucas células ou a imagem fica a meio caminho. Um resultado indeterminado não significa cancro: costuma repetir-se a punção ou pondera-se a remoção de um lobo para obter a resposta. Se o diagnóstico se confirmar, podem depois ser precisas uma tomografia e uma observação das cordas vocais com um endoscópio fino e flexível introduzido pelo nariz.

A cirurgia e o que vem depois

O tratamento principal é a cirurgia. Conforme o tipo e a extensão do tumor, remove-se um lobo ou a glândula inteira; havendo gânglios atingidos, são retirados no mesmo ato. A incisão faz-se numa prega natural do pescoço e a cicatriz acaba por passar despercebida.

Há duas consequências que é muito melhor conhecer de antemão do que encontrar de surpresa.

A voz. Ao lado da tiroide passam os nervos que comandam as cordas vocais. Mesmo com uma cirurgia cuidadosa, a voz fica muitas vezes rouca depois da operação, mais fraca ou cansa-se depressa, e perde-se o registo agudo. Na maioria dos casos é passageiro e resolve-se em semanas ou meses; o trabalho com um terapeuta da fala ajuda. Quem usa a voz como ferramenta de trabalho deve falar disso com o cirurgião antes.

O cálcio. Encostadas à tiroide estão quatro paratiroides minúsculas, que controlam o nível de cálcio no sangue. Depois da operação podem deixar temporariamente de funcionar e o cálcio desce. Manifesta-se de forma muito característica: formigueiro e dormência nas pontas dos dedos e à volta da boca, cãibras nas mãos, contrações musculares. É por isso que a seguir à cirurgia se mede o cálcio e com frequência se prescrevem cálcio e vitamina D. O habitual é a função recuperar, embora por vezes os suplementos tenham de continuar durante muito tempo. Se estas sensações surgirem já em casa, é preciso contactar o médico no próprio dia; e perante cãibras nas mãos e nos pés, espasmo dos músculos da cara ou dificuldade em respirar, chame uma ambulância: em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia é o número único europeu 112.

A ambulância é precisa também noutra situação: se nas primeiras horas ou dias após a operação o pescoço inchar depressa, ficar tenso e a respiração se tornar difícil. São sinais de hemorragia sob a ferida e exigem socorro imediato.

O iodo radioativo e os outros tratamentos

Depois de removida a glândula inteira, a uma parte dos doentes é administrado iodo radioativo. As células da tiroide, tanto as normais como as tumorais, captam o iodo com avidez, e o iodo radioativo destrói por dentro as que possam ter ficado. Toma-se em cápsula ou em líquido, precedido de algumas semanas de dieta pobre em iodo. Durante vários dias é preciso limitar o contacto próximo com outras pessoas, em especial com crianças e grávidas; as regras variam de país para país e de centro para centro. Os efeitos secundários costumam ser moderados: boca seca, alteração do paladar, inchaço das glândulas salivares.

Não é de todo necessário a toda a gente. Num tumor pequeno com características favoráveis é cada vez mais omitido, e isso não é poupança, mas o resultado de estudos que não encontraram benefício nesses casos. Os restantes tratamentos usam-se menos e sobretudo em formas avançadas ou raras: medicamentos dirigidos e radioterapia externa. A quimioterapia é raramente empregue no cancro da tiroide e não é um tratamento de primeira linha.

O comprimido de depois: é uma substituição, não «quimio»

É aqui que nasce o equívoco mais comum, o que leva as pessoas a interromper o tratamento por iniciativa própria. Depois de removida a glândula prescreve-se hormona tiroideia em comprimidos, a levotiroxina. Não é quimioterapia nem são «hormonas» no sentido de que se aprendeu a desconfiar. É exatamente a mesma substância que a sua glândula produzia sozinha; o comprimido limita-se a ocupar o lugar dela. Sem ele o organismo fica sem hormona tiroideia nenhuma, e esse estado é grave: fraqueza crescente, inchaço, frio constante, pensamento lento, aumento de peso e, se se deixar avançar, risco de vida.

Por isso não se podem falhar tomas, e aqui «fazer uma pausa para descansar dos medicamentos» não é possível nem sequer em teoria. Uma dose bem ajustada não provoca efeito secundário nenhum: com ela a pessoa sente-se como antes de adoecer.

Algumas coisas práticas que facilitam a vida:

• O comprimido toma-se de manhã em jejum com água, esperando cerca de meia hora antes de comer. À noite também resulta, se for mais cómodo: o que conta é a regularidade.
• Os suplementos de ferro, cálcio e magnésio e os remédios para a azia dificultam a absorção. Devem ser afastados algumas horas da levotiroxina.
• A dose ajusta-se pelas análises, não pelas sensações, e só se altera por indicação médica. Os diferentes fabricantes nem sempre são intermutáveis: ao mudar de produto repetem-se as análises.
• Na gravidez a necessidade de hormona aumenta, e a dose é revista cedo, assim que a gravidez é confirmada.
• Se falhar um dia, tome o comprimido assim que se lembrar; não é preciso duplicar no dia seguinte.

O seguimento prossegue durante anos depois do tratamento: análises, incluindo a tiroglobulina em quem perdeu a glândula inteira, e ecografia do pescoço. O seu objetivo não é apenas apanhar um regresso da doença, mas também manter certa a dose da hormona, pelo que vale a pena comparecer às consultas de controlo mesmo quando corre tudo bem.

Consulta em linha

Boa parte do que faz falta com este diagnóstico não exige observação nenhuma: o que se precisa é de alguém que explique com calma o que dizem os relatórios. A consulta em linha presta-se bem a isso.

Na consulta o médico percorrerá a descrição da ecografia e a categoria de risco do nódulo, explicará se é preciso uma punção ou se basta repetir o exame, e o que a redação do relatório de citologia implica para os passos seguintes. Reverá os valores de TSH e o ajuste da levotiroxina, ajudará a preparar a lista de perguntas para o cirurgião e, depois da operação, a perceber se aquilo que sente cabe numa recuperação normal ou se é altura de ser visto presencialmente.

O que a consulta em linha não substitui: a observação do pescoço, a ecografia, a biopsia e o próprio tratamento; e havendo dificuldade em respirar, um pescoço que incha depressa ou cãibras depois da cirurgia, a chamada da ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.