Cancro da vulva

A vulva é tudo o que fica por fora: os grandes e os pequenos lábios, o clítoris, o vestíbulo vaginal e a pele do períneo. O cancro da vulva é raro, muito mais raro do que o do colo do útero, e é encontrado sobretudo em mulheres de idade avançada, embora possa surgir em qualquer idade. Quase sempre é um carcinoma pavimentocelular que nasce da pele; com menos frequência trata-se de melanoma, carcinoma basocelular ou outras formas. A particularidade deste tumor é estar à vista e ser acessível ao exame, pelo que em teoria deveria ser apanhado muito cedo. Na prática o diagnóstico chega tarde — e não porque a doença se esconda, mas porque as suas primeiras manifestações se parecem demasiado com uma irritação vulgar e são tratadas durante anos com o que não devia.

O que aparece na vulva

As alterações surgem em geral num ponto: na face interna ou externa dos lábios, menos vezes junto ao clítoris ou à entrada da vagina. Deve alertar tudo aquilo que não desaparece.

• Comichão ou ardor que se mantêm durante semanas e meses e não cedem com os produtos habituais.
• Um endurecimento, um nódulo ou um alto que se apalpa com os dedos.
• Uma ferida ou uma fissura que não cicatriza há mais de três semanas.
• Uma excrescência parecida com uma verruga ou uma couve-flor.
• Uma área de pele que mudou de cor: esbranquiçada, muito vermelha, castanha ou quase preta. Em pele escura estas manchas são mais difíceis de ver.
• Uma zona espessada, áspera ou elevada em relação à restante pele.
• Um sinal que mudou de forma ou de cor, começou a crescer ou sangrou.
• Perdas de sangue fora da menstruação e, depois da menopausa, qualquer hemorragia.
• Dor, ardor ou picada quando a urina passa sobre a zona lesada.
• Um gânglio duro e aumentado na virilha.

Nenhum destes sinais significa cancro por si só: muito mais vezes por trás está uma infeção por fungos, um eczema, um líquen escleroso, uma reação a produtos de higiene ou as alterações da mucosa com a idade. Mas distinguir uma coisa da outra só é possível observando, e quanto mais cedo isso acontecer, mais simples será depois o tratamento.

Porque é que o diagnóstico chega tão tarde

O caminho mais comum para um diagnóstico tardio é a comichão persistente tratada durante anos com cremes para candidíase. A mulher compra um antifúngico, a comichão acalma por algum tempo, depois volta, compra-se outra bisnaga e depois mais uma. Passa um ano, passam três, passam cinco. E no entanto a regra é simples: comichão vulvar que não passa com o tratamento é motivo de observação, não do curso de creme seguinte. Se dois tratamentos seguidos não deram resultado duradouro, quem tem de olhar a seguir é um médico, não a farmácia.

A segunda razão do atraso é o embaraço. Mostrar esta parte do corpo a um desconhecido é desconfortável para quase toda a gente, e as mulheres adiam a consulta durante meses à espera de que «passe sozinho», ou têm vergonha de dizer onde exatamente faz comichão. É esse adiamento a principal causa do diagnóstico tardio do cancro da vulva. Vale a pena lembrar que para um ginecologista este exame é rotina: fá-lo dezenas de vezes por semana e não se recordará de si nem do aspeto da sua vulva. A única coisa que conta é ter chegado a tempo.

Há ainda uma terceira armadilha: a idade. Depois da menopausa muitas mulheres deixam de ir ao ginecologista, achando que sem ciclos não há motivo. E são precisamente esses os anos em que o cancro da vulva é mais frequente.

Como decorre o exame

Não tem nada de complicado nem de doloroso. O médico vai perguntar desde quando existem queixas, com que já se tratou, se tem doenças de pele, pedirá que se dispa da cintura para baixo atrás de um biombo e oferecerá algo com que se cobrir. Tem o direito de pedir uma médica ao marcar a consulta e de pedir que esteja mais alguém na sala, uma pessoa de confiança ou uma enfermeira.

O exame consiste em observar com atenção a pele da vulva, apalpá-la com luvas, verificar as virilhas em busca de gânglios aumentados e, em regra, examinar a vagina e o colo do útero com espéculo. Pode ser incómodo, mas não deve doer; se doer, diga-o de imediato, porque o exame pode ser interrompido a qualquer momento. Ajuda preparar-se: recordar quando começou a comichão, que cremes usou e durante quanto tempo, se houve problemas semelhantes na família. Se a alteração só se vê numa determinada posição ou vai e vem, fotografe-a antes.

Lesões pré-cancerosas e líquen escleroso

O cancro da vulva quase nunca aparece de repente sobre pele saudável. Costuma ser precedido de alterações que podem ser encontradas e tratadas muito antes de se tornarem um tumor. Chamam-se neoplasia intraepitelial vulvar: as células da pele já estão alteradas mas não saíram da camada superficial. Manifestam-se como comichão persistente com manchas esbranquiçadas, avermelhadas ou escuras e áreas espessadas. Tratam-se com medicamentos locais, laser ou uma pequena excisão, e depois mantém-se a vigilância.

Merece um ponto à parte o líquen escleroso, doença inflamatória crónica da pele vulvar que a torna fina, branca e pouco elástica, provoca comichão e fissuras fáceis e com o tempo apaga o relevo dos lábios. Não é um cancro, mas aumenta claramente o risco: cerca de uma mulher em cada vinte a cinquenta acaba por desenvolver um tumor. Este diagnóstico implica portanto duas coisas. Primeira: tem de ser tratado, em regra com ciclos de corticosteroides tópicos potentes, que não só aliviam a comichão como reduzem o risco de transformação maligna; abandonar o tratamento assim que melhora é um erro. Segunda: são necessárias consultas regulares e a sua própria atenção a qualquer nódulo novo, ferida ou fenda que não fecha. De forma semelhante se vigia o líquen plano da vulva.

HPV, tabaco e outros fatores de risco

O cancro da vulva desenvolve-se por dois caminhos diferentes. Um está ligado ao vírus do papiloma humano: alguns dos seus tipos vivem anos nas células da pele e vão provocando alterações pré-cancerosas. Por esta via a doença surge mais em mulheres jovens. O outro passa pela inflamação crónica da pele, sobretudo pelo líquen escleroso, e é próprio das idades mais avançadas.

O HPV é um vírus muito comum: transmite-se em qualquer contacto de pele na zona genital e não apenas na relação com penetração. Na maioria das pessoas o sistema imunitário elimina-o sozinho, mas numa parte a infeção persiste durante anos. Além do HPV, aumentam a probabilidade o tabaco, que enfraquece as defesas locais e é por si só cancerígeno; a imunidade diminuída, por VIH, após um transplante ou com fármacos que travam o sistema imunitário; e alterações pré-cancerosas ou cancro do colo do útero no passado, sinal de que o vírus já causou danos.

O que reduz mesmo o risco é a vacina contra o HPV, que protege dos tipos de vírus responsáveis pela maioria dos tumores a ele associados. É administrada a adolescentes antes do início da vida sexual e em vários países é também oferecida a adultos; as idades e os esquemas concretos variam de país para país, pelo que convém consultar o calendário nacional. Depois vêm deixar de fumar, tratar as doenças de pele da vulva em vez de as suportar, usar preservativo, que reduz embora não elimine a transmissão, e ganhar o hábito de se observar uma vez por mês ao espelho para notar a tempo qualquer alteração.

Exames: vulvoscopia e biopsia

Se o médico vir uma zona suspeita, o passo seguinte é observá-la com ampliação. A pele da vulva é examinada através de um colposcópio, um aparelho de ótica potente que fica no exterior e não introduz nada; por vezes aplica-se uma solução que torna as áreas alteradas mais visíveis.

A resposta definitiva só a dá a biopsia. O médico anestesia a zona com anestésico local e colhe um fragmento de tecido de alguns milímetros; às vezes dá-se um ponto. O procedimento demora poucos minutos e depois fica ardor e uma ligeira perda de sangue durante alguns dias. O resultado chega em geral em uma a três semanas. A espera longa não significa que tenham encontrado algo mau: a amostra passa simplesmente por várias fases de processamento.

Se o cancro se confirmar, pedem-se exames adicionais para perceber o tamanho do tumor e se se estendeu: análises ao sangue, TC, ressonância magnética e por vezes PET. Os gânglios da virilha são avaliados à parte e, em regra, durante a cirurgia remove-se e analisa-se o gânglio sentinela, o primeiro para onde o tumor drena. De tudo isto depende a extensão do tratamento. A partir daí passa a ser seguida por uma equipa de especialistas, que costuma incluir uma enfermeira de referência a quem pode recorrer entre consultas.

Como se trata

O cancro da vulva descoberto cedo responde bem, e esse é o melhor argumento para não adiar a observação. O tratamento principal é a cirurgia. Se o tumor é pequeno, retira-se juntamente com uma margem de tecido são à volta, e o aspeto exterior da vulva quase não muda. Se a extensão for maior, remove-se uma parte da vulva ou a totalidade, por vezes com os gânglios inguinais. Depois de intervenções amplas o cirurgião reconstrói a forma com tecidos da própria doente; disso encarregam-se os cirurgiões plásticos, e o resultado deve ser conversado antes da operação, não depois.

A radioterapia usa-se para reduzir o tumor antes da cirurgia, para diminuir o risco de recidiva depois e também quando operar não é possível. A quimioterapia administra-se em conjunto com a radiação ou isoladamente, incluindo na doença avançada. O plano concreto depende do tipo de tumor, do tamanho, da localização e do estado dos gânglios, e na maioria dos casos é definido por uma equipa multidisciplinar.

Vale a pena perguntar antecipadamente como vão mudar a micção e a sensibilidade, quanto tempo demora a ferida a cicatrizar, o que acontece à vida sexual, se será preciso fisioterapia e a quem recorrer se uma perna inchar, o que pode suceder após a remoção dos gânglios inguinais. Se a doença for detetada tarde e não puder ser curada, o tratamento passa a travar o crescimento do tumor e a controlar a dor; disso trata o serviço de cuidados paliativos, e faz sentido recorrer a ele cedo e não no fim.

Consulta em linha

Aqui a conversa à distância assenta especialmente bem como primeiro passo, precisamente porque a muitas mulheres custa decidir-se a ir presencialmente. Ao médico pode descrever com calma o que a incomoda e desde quando, contar o que já experimentou e obter uma resposta clara à pergunta principal: é uma irritação vulgar ou uma situação que é preciso observar? Pode enviar uma fotografia da zona alterada, comentar o resultado de uma biopsia já feita, perceber como se aplica corretamente a pomada no líquen escleroso e com que frequência deve ser vista, e colocar questões sobre a vacina do HPV e sobre o que fazer com a comichão enquanto espera pela consulta.

A limitação é uma só, mas séria: nem uma fotografia nem uma descrição substituem a observação e muito menos a biopsia. O diagnóstico de cancro da vulva faz-se apenas com um fragmento de tecido. Por isso, se o médico disser que é preciso ser vista presencialmente, não se trata de excesso de cautela. E não adie se surgir hemorragia pela vulva, um nódulo que cresce depressa, uma ferida que não fecha há mais de três semanas ou um gânglio aumentado na virilha.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.