Cancro do esófago

O esófago é um tubo muscular de cerca de vinte e cinco centímetros que leva da faringe ao estômago; a faringe já é outro órgão e os tumores que aí nascem são outros. O lúmen do esófago é largo e elástico, por isso um tumor cresce durante muito tempo sem se denunciar e a primeira queixa raramente surge no início da doença. Daí a regra que justifica ler o resto: uma dificuldade nova em engolir num adulto é motivo para fazer uma endoscopia alta, não para esperar a ver se passa sozinha.

Como se faz notar

O sinal principal é a disfagia, a sensação de que a comida não desce à vontade. No tumor avança por degraus. No início só encrava o sólido: um pedaço de carne, pão seco, arroz — obriga a mastigar mais e a ajudar com um gole. Semanas ou meses depois, a comida mole faz o mesmo; a seguir os purés e as papas e, em casos avançados, não passa nem a água nem a própria saliva, que tem de ser cuspida. É este estreitar imparável daquilo que ainda se consegue engolir que distingue o tumor de um espasmo ou de um nó nervoso na garganta, que vão e vêm e há anos não mudam.

Ao lado da disfagia costumam surgir outras queixas:

• dor ou sensação de pressão atrás do esterno no momento de engolir;
• regurgitação de comida por digerir pouco depois da refeição, por vezes de noite sobre a almofada;
• azia que mudou de carácter: mais frequente, mais forte ou que já não obedece aos medicamentos do costume;
• rouquidão sem constipação que dura mais de três semanas;
• tosse que não passa, sobretudo se começa mesmo enquanto se bebe;
• perda de peso sem dieta, falta de apetite, cansaço constante;
• fezes pretas e alcatroadas ou vómito com sangue: é raro, mas indica hemorragia do tumor.

Dois pontos merecem explicação. A rouquidão aqui não é o resto de uma constipação: o tumor ou gânglios aumentados podem atingir o nervo que comanda uma corda vocal. E engasgar-se justamente com os líquidos significa que o conteúdo do esófago está a passar para a via respiratória, e isso não admite espera.

O que mais se engole igualmente mal

A disfagia só por si não significa tumor. Apresentam-se da mesma maneira situações que se tratam de forma muito diferente e que não se separam pelo relato:

• um aperto cicatricial após anos de refluxo: o ácido lesa o troço inferior do esófago e onde houve úlceras forma-se um anel duro;
• acalásia: o anel muscular à entrada do estômago deixa de relaxar. Reconhece-se porque sólidos e líquidos passam igualmente mal desde o primeiro momento e, à noite, o conteúdo do esófago volta à boca;
• esofagite eosinofílica, uma inflamação alérgica, mais frequente em homens jovens com asma ou alergia aos pólenes; o episódio típico é um pedaço de carne encravado que obriga a uma endoscopia;
• um anel fino ou uma membrana na parte baixa do esófago: anos sem nada e de repente um episódio com comida mal mastigada;
• doenças neurológicas: acidente vascular cerebral, parkinsonismo, miastenia. Aqui a pessoa engasga-se logo no início da deglutição, tosse e a comida sai-lhe pelo nariz;
• compressão de fora: uma tiroide aumentada, um tumor do pulmão ou gânglios do mediastino;
• sensação de nó na garganta sem verdadeira dificuldade em engolir: o nó sente-se sempre, mas a comida passa com normalidade e o peso mantém-se.

Quem separa estas hipóteses não é a conversa no consultório, mas a endoscopia e, por vezes, um estudo das pressões do esófago. Por isso também precisa de ser investigado quem tem a certeza de que o seu problema são «só os nervos».

Duas doenças com um só nome

Sob a expressão «cancro do esófago» escondem-se dois tumores diferentes com causas diferentes.

O carcinoma pavimentocelular nasce do revestimento do terço superior e médio. Está ligado ao tabaco, às bebidas espirituosas, ao hábito de beber chá ou mate a ferver e a uma alimentação pobre em legumes. Vale a pena nomear em voz alta algumas causas raras, porque quase nunca são lembradas: as cicatrizes de ter engolido um líquido cáustico na infância, uma acalásia deixada anos sem tratamento, radioterapia ao tórax no passado e uma doença hereditária muito rara que espessa muito a pele das palmas e das plantas, na qual o risco é altíssimo e a família precisa de vigilância.

O adenocarcinoma cresce no terço inferior, junto ao estômago, e a sua história é outra: anos de ácido a subir, excesso de peso, tabaco. Nas últimas décadas tornou-se mais frequente do que a forma pavimentocelular onde a obesidade está espalhada.

Ambas as formas partilham a idade e o sexo: a doença é rara antes dos quarenta e cinco anos, a maior parte dos casos aparece acima dos sessenta e nos homens é várias vezes mais frequente. Mas «raro» não é «nunca»: ser jovem não dispensa investigar quem deixou de engolir com normalidade.

O esófago de Barrett e o que reduz o risco

O esófago de Barrett é a transformação do revestimento do troço inferior sob a ação do ácido durante anos: as células passam a parecer-se com as do intestino. Não dói nem dá sintomas próprios e descobre-se por acaso numa endoscopia feita por azia. Para cada pessoa a probabilidade de se transformar em tumor é baixa, mas é a única fase em que a doença pode ser intercetada antes de começar. Por isso, com um Barrett confirmado marcam-se endoscopias de controlo com calendário e, assim que aparecem células alteradas, a zona é removida por via endoscópica, sem se chegar à cirurgia. Se este diagnóstico lhe foi dado uma vez e a vigilância se interrompeu, vale a pena retomá-la.

No risco pesam deixar de fumar, reduzir o álcool, perder o excesso de peso, tratar uma azia de anos em vez de a aguentar, deixar arrefecer as bebidas muito quentes e ter legumes e fruta à mesa todos os dias. Nada disto garante seja o que for, mas cada ponto empurra a probabilidade no bom sentido.

Como se chega ao diagnóstico

O diagnóstico é feito pela endoscopia alta com biópsia, e por mais nada. Pela boca introduz-se um tubo fino e flexível com uma câmara, observa-se a mucosa e colhem-se fragmentos de tecido; estuda-os ao microscópio o anatomopatologista, e só o relatório dele separa um tumor de uma cicatriz ou de uma inflamação. O exame demora cerca de um quarto de hora, a garganta é anestesiada com um spray e, se a pessoa quiser ou se estiver indicado, junta-se sedação: um medicamento que a deixa sonolenta e com poucas recordações.

Isto merece parágrafo à parte, porque é aqui que mais tempo se perde. Umas análises normais não excluem o cancro do esófago. Pode não haver anemia e não existe nenhuma análise que detete este tumor. A ecografia abdominal praticamente não vê o esófago — está a olhar para outros órgãos. O trânsito com bário mostra o aperto e a sua forma, mas não diz se é cicatriz ou tumor e não fornece células. E a armadilha mais comum: os medicamentos que travam a produção de ácido tiram a azia também quando há um tumor. Sentir-se melhor não é uma verificação nem exclui nada. Se a queixa de engolir se mantém, é preciso olhar por dentro.

O que se apura depois da confirmação

Confirmado o tumor, a tarefa seguinte é medir a sua extensão, porque dela depende a escolha entre cirurgia, radioterapia e tratamento farmacológico. Pedem-se habitualmente uma tomografia computorizada do tórax e do abdómen, uma ecoendoscopia (a sonda vai na ponta do endoscópio e mostra a que profundidade o tumor invadiu a parede e se os gânglios vizinhos estão atingidos) e, se necessário, uma PET-TC para procurar focos à distância. Nos tumores do terço inferior acrescenta-se por vezes uma observação curta do abdómen através de pequenas incisões, para não deixar escapar focos minúsculos no peritoneu que os exames de imagem não veem.

Em paralelo avalia-se a própria pessoa: o peso e a sua evolução, o estado nutricional, o coração e os pulmões — a cirurgia do esófago é pesada e é preciso chegar a ela em forma. No tecido verificam-se ainda alguns marcadores moleculares; deles depende que os medicamentos dirigidos e a imunoterapia sirvam. Os resultados não são lidos por um médico sozinho, mas por uma reunião que junta cirurgião, oncologista, radioterapeuta e endoscopista: é aí que nasce o plano de tratamento.

Como se trata

Os tumores muito iniciais, que não passaram da camada superficial, são retirados durante a própria endoscopia, sem cortes. É uma situação pouco frequente e quase sempre um achado da vigilância de um esófago de Barrett.

Quando o tumor está limitado ao esófago e aos gânglios próximos, a base continua a ser a cirurgia: retira-se o troço atingido juntamente com os gânglios e no seu lugar sobe-se o estômago ou, menos vezes, um segmento de intestino. A cirurgia isolada é hoje pouco usada: antes dela faz-se um ciclo de quimioterapia ou de quimiorradioterapia para reduzir o tumor e depois acrescenta-se por vezes tratamento farmacológico. No carcinoma pavimentocelular do terço superior a operação é tecnicamente difícil e escolhe-se muitas vezes, em vez dela, a quimiorradioterapia como tratamento definitivo: os resultados não são piores.

Se o tumor ultrapassou o que é removível ou deu focos à distância, o objetivo muda: conter a doença e devolver à pessoa a possibilidade de comer e de viver sem dor. Aqui trabalham a quimioterapia, a imunoterapia e os medicamentos dirigidos, e a passagem repõe-se dilatando o troço apertado ou colocando uma prótese, um tubinho de malha que mantém o canal aberto. A alimentação não é pormenor: é preciso um nutricionista e, quando engolir se torna impossível, coloca-se uma sonda de alimentação. A equipa de cuidados paliativos não entra «no fim», mas assim que aparecem sintomas que pesam.

Quando é preciso ajuda urgente

Chame a ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia, o 112) se surgirem:

• vómito com sangue ou com aspeto de borra de café, ou fezes pretas e alcatroadas;
• fraqueza súbita, tonturas, palidez e suores frios, sinais de perda de sangue;
• obstrução completa: não passa sequer a água e a saliva tem de ser cuspida;
• asfixia, cor azulada ou acesso de tosse ao tentar engolir líquido;
• dor forte no peito com falta de ar e febre depois de uma endoscopia, de uma dilatação ou da colocação de uma prótese: é assim que se manifesta uma rutura da parede do esófago.

É preciso ver o médico no próprio dia, sem ambulância, se um pedaço de comida ficou encravado durante várias horas; se a dor a engolir piorou de repente; ou se surgirem febre e tosse com expetoração em quem há tempos se engasga a comer, porque pode tratar-se de uma pneumonia por passagem de comida para o pulmão.

Consulta em linha

A consulta em linha serve em dois momentos. O primeiro é quando a dificuldade em engolir acabou de aparecer e não se sabe o que fazer com ela. O médico desmonta como está construída — o que encrava e desde quando, se tem vindo a mudar, o que anda a fazer o peso — e diz sem rodeios se é precisa uma endoscopia e com que urgência; isso poupa meses de azia tratada por conta própria. O segundo é quando o diagnóstico já está feito: o médico traduz relatórios e estádio para linguagem compreensível, explica para que serve cada exame, ajuda a preparar as perguntas para a reunião de especialistas e a gerir a alimentação e os efeitos secundários entre consultas.

O que a consulta em linha não substitui: o exame físico, a endoscopia e a biópsia — sem eles não há diagnóstico nem pode haver. E perante os sinais do ponto anterior não se escreve a um médico numa conversa escrita, chama-se a ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.