Cancro do fígado

«Cancro do fígado» são na verdade dois diagnósticos diferentes sob um só nome, e a diferença entre eles decide tudo o resto: de onde veio a doença, com que se trata e se podia ter sido evitada. As queixas das duas formas parecem-se ao ponto de não ser possível distingui-las sem exames.

O tumor que nasce aqui e o que chega de fora

O cancro primário nasce no próprio fígado e, na esmagadora maioria dos casos, não cresce em tecido saudável mas em tecido cicatricial: oito em cada dez destes tumores aparecem em pessoas com cirrose ou com uma hepatite vírica de muitos anos. Daqui vem a regra prática mais importante desta página: quando o fígado já está doente, o tumor deixa de ser um acaso e passa a ser um acontecimento esperado, que se procura de antemão em vez de se esperar pelos sintomas.

O secundário, ou metastático, é feito de células de um tumor alheio trazidas pelo sangue a partir do intestino, do estômago, do pulmão, do pâncreas ou da mama: o fígado recolhe o sangue de todo o abdómen, por isso é nele que se instalam mais do que em qualquer outro sítio. Não fala do fígado, e trata-se conforme a origem: as metástases de um cancro do intestino tratam-se como cancro do intestino. Há aqui uma notícia que raramente se diz em voz alta: os focos isolados vindos do intestino são muitas vezes retirados cirurgicamente com intenção de cura, e há muito que isso deixou de ser exceção.

Existe ainda uma forma rara, o carcinoma fibrolamelar, que surge em pessoas jovens com o fígado inteiramente saudável; como ninguém a espera, é descoberta tarde. Se aparecer um tumor em alguém com menos de quarenta anos e sem um único fator de risco, vale a pena perguntar por esta variante diretamente: tem tratamento, mas por outras regras.

Como a doença se denuncia

Um tumor precoce do fígado não dói nem incomoda: o tecido do fígado não tem terminações da dor, e o órgão continua a trabalhar depois de perder boa parte do seu volume. Contar com os sintomas é por isso má estratégia — o avanço que dão é curto de mais.

• Icterícia: o branco dos olhos e a pele amarelecem, a urina escurece, as fezes clareiam e a pele faz comichão sem qualquer erupção. Em peles morenas e escuras o tom amarelo vê-se melhor no branco dos olhos e debaixo da língua.
• Perda de apetite e emagrecimento que ninguém andava a procurar.
• Cansaço e prostração que o descanso não resolve.
• Dor surda ou peso debaixo das costelas direitas, por vezes com irradiação para o ombro e a omoplata.
• Um nódulo palpável abaixo do rebordo costal direito.
• Saciedade rápida, náuseas, aversão à comida.
• Um abdómen que cresce independentemente das refeições: é assim que se manifesta a acumulação de líquido.
• Febre baixa e suores noturnos sem infeção aparente.

Há uma situação à parte e muito frequente: uma pessoa com cirrose conhecida deixa de repente de se manter com o tratamento do costume, o líquido no abdómen regressa, a icterícia aumenta, surge a confusão. Uma deterioração destas sem causa visível é, por si só, motivo para procurar um tumor.

Procurar um médico nos dias seguintes é necessário havendo icterícia, um nódulo no abdómen, perda de peso inexplicada ou queixas abdominais que não passam em duas ou três semanas. Chamar uma ambulância (nos países europeus, o número único 112) é o que se faz perante vómito com sangue ou fezes pretas e alcatroadas, dor abdominal intensa e súbita com fraqueza marcada e palidez, confusão e sonolência, ou febre alta em quem tem líquido no abdómen. Uma dor súbita com queda da tensão pode significar a rotura do tumor: é raro, mas conta-se em horas.

O que aumenta o risco

A lista de causas do cancro primário do fígado é invulgar porque é quase toda removível: quase cada ponto é uma doença concreta que se sabe tratar ou prevenir.

• Hepatite B crónica: é a única causa capaz de dar um tumor mesmo sem cirrose, pelo que a vigilância é precisa ainda que as análises estejam tranquilas.
• Hepatite C crónica: hoje cura-se com comprimidos em poucos meses em quase toda a gente, mas se a cirrose já estiver formada o risco mantém-se depois da cura.
• Cirrose de qualquer origem, incluindo a alcoólica e a autoimune.
• Doença do fígado gordo ligada ao metabolismo: excesso de peso, diabetes tipo 2, triglicéridos altos. É a causa que cresce mais depressa, e dá tumores mesmo sem cirrose franca.
• Consumo regular de álcool ao longo de anos, sobretudo a par de uma hepatite ou do excesso de peso: as causas não se somam, multiplicam-se.
• Excesso hereditário de ferro e, com menos frequência, défice de alfa-1-antitripsina.
• Aflatoxinas, o veneno de bolores que crescem em frutos secos, milho, cereais e especiarias mal conservados. O que está embolorado não se apara: deita-se fora.
• Tabaco e contacto prolongado com cloreto de vinilo na indústria.
• Fascíolas do fígado, parasitas que se apanham com peixe de rio cru em algumas regiões.
• Idade acima dos sessenta e sexo masculino: os homens adoecem cerca de três vezes mais.

O que não consta da lista, embora os textos de partida por vezes o metam lá, são os cálculos biliares: com o cancro do fígado não têm relação.

O que se pode fazer de antemão

A vacina da hepatite B foi a primeira vacina da história que demonstrou reduzir a incidência de um cancro: onde se vacinam as crianças, os tumores do fígado em adultos jovens tornaram-se uma raridade. Está no calendário dos seis países, e aos adultos não vacinados administra-se em qualquer idade.

A hepatite C tem de ser procurada e curada. Avança décadas sem sintomas, e fazer o teste uma vez na vida chega, mais outra se houve transfusões, cirurgias antigas, tatuagens em condições duvidosas ou consumo de drogas.

A vigilância na cirrose é o que verdadeiramente salva. A todas as pessoas com cirrose, e a parte das que têm hepatite B crónica, faz-se uma ecografia do fígado de seis em seis meses para toda a vida, sinta-se a pessoa como se sentir, por vezes junto com o doseamento da alfafetoproteína no sangue. O sentido está justamente na regularidade: um tumor de dois centímetros não dá sinal nenhum e ainda assim trata-se com intenção de cura, ao passo que o mesmo tumor um ano depois já não. Se tem cirrose e esta vigilância nunca lhe foi indicada, pergunte por ela.

O resto é sabido, mas nem por isso menos eficaz: controlar o peso e tratar a diabetes, deixar o álcool perante qualquer doença do fígado, não fumar e não comer nada embolorado.

Como se investiga

A conversa começa em regra no médico de família: perguntas, palpação do abdómen e análises de sangue com as enzimas do fígado, a bilirrubina e a coagulação. Havendo suspeita de tumor, faz-se a referenciação para um especialista.

• A ecografia é o primeiro e principal instrumento, e é com ela que se faz a vigilância na cirrose.
• A tomografia com contraste, computorizada ou por ressonância magnética, é o exame decisivo. O fígado tem uma particularidade rara em oncologia: o comportamento típico do contraste dentro da lesão, num fígado cirrótico, permite fazer o diagnóstico sem biópsia.
• A biópsia é precisa quando a imagem é ambígua ou quando importa saber de que tecido a lesão é feita, e ainda quando se procura a origem de um tumor secundário.
• A alfafetoproteína não faz diagnóstico sozinha: pode estar normal havendo tumor e alta sem ele.
• Avaliar a reserva do fígado conta tanto como o tamanho do tumor: do tecido saudável que resta depende o que se pode propor.

A espera pelos resultados arrasta-se por semanas e, por si só, não significa nada de mau. À consulta em que se falam convém ir acompanhado: o que se ouve retém-se mal, e a dois recorda-se mais.

Como se trata

O plano é construído por uma equipa: hepatologista, cirurgião, oncologista, radiologista e especialista em radioterapia. Pesam-se três coisas ao mesmo tempo: o tumor, o estado do resto do fígado e as forças gerais da pessoa. É isso que distingue o cancro do fígado de quase todos os outros: por vezes nem sequer um tumor pequeno se pode operar, porque o tecido restante não aguentaria.

• A ressecção, isto é, retirar uma parte do fígado, é possível com o órgão bem conservado; depois recupera em parte o seu volume.
• O transplante de fígado é o único método que elimina o tumor e a cirrose de uma só vez. Pondera-se para nódulos pequenos em pessoas cujo fígado funciona mal, e deve ser posto em cima da mesa cedo.
• A ablação destrói o nódulo com calor através de uma agulha guiada por ecografia ou tomografia. Em lesões pequenas iguala o resultado da cirurgia e tolera-se muito melhor.
• A quimioembolização: leva-se um cateter até ao tumor por dentro do vaso, injeta-se o fármaco e fecha-se a artéria que o alimenta. Usa-se quando há vários nódulos e não se pode operar.
• A radioembolização segue o mesmo caminho, mas introduz partículas microscópicas com uma substância radioativa que irradiam o tumor por dentro.
• O tratamento farmacológico da doença extensa é hoje, mais do que a quimioterapia clássica — que aqui funciona mal —, uma combinação de imunoterapia com fármacos dirigidos.
• A irradiação de precisão usa-se menos: em nódulos mal situados e para acalmar a dor.

No cancro secundário quem decide tudo é o tumor de origem: umas metástases retiram-se ou queimam-se com intenção de cura, outras tratam-se com fármacos dirigidos contra o tumor inicial. Perguntar se o seu caso foi discutido numa reunião multidisciplinar é inteiramente razoável.

O que ajuda durante o tratamento

• A comichão da icterícia desgasta mais do que a dor. Além de repor o escoamento da bílis com uma prótese, ajudam certos medicamentos, o duche fresco, a roupa leve e as unhas curtas.
• A analgesia. Os anti-inflamatórios são perigosos para o rim e o estômago quando o fígado está doente, pelo que se prefere em regra o antipirético habitual, cuja dose diária, porém, se reduz na cirrose: confirme-a com o médico.
• A alimentação. A proteína não se restringe, pelo contrário: com o fígado doente é precisa mais do que o habitual, ou perde-se músculo. O sal limita-se apenas havendo edemas ou líquido no abdómen. Os suplementos «para o fígado» e as misturas de ervas é melhor não os tomar: nenhum benefício foi demonstrado e há casos descritos de lesão hepática.
• Os cuidados paliativos ocupam-se da qualidade de vida, e não apenas das suas últimas semanas; chamá-los cedo torna todo o tratamento mais suportável.

Consulta em linha

A consulta à distância não faz nem exclui este diagnóstico: para isso são precisos exames de imagem e análises. É, ainda assim, útil em vários momentos, e antes de tudo no mais importante: se tem cirrose ou uma hepatite crónica, o médico verificará em linha se a vigilância está mesmo a ser feita como deve e ajudará a montar o calendário das ecografias, para que os intervalos de seis meses não se transformem em dois anos. Se nas análises ou numa imagem surgiram alterações do fígado, explicará o que significam e que exames fecham a questão. Com o estudo já feito, ajudará a decifrar as palavras desconhecidas de um relatório e a preparar perguntas para o oncologista; durante o tratamento, a gerir os efeitos secundários, a comichão, as náuseas, a alimentação e a segurança dos medicamentos que toma. Também as perguntas sobre a vacina da hepatite B para si e para os seus cabem aqui. As situações do capítulo das urgências não se resolvem em linha: nessas chama-se uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.