Cancro do pâncreas

O pâncreas situa-se em profundidade na parte alta do abdómen, atrás do estômago. Produz as enzimas que digerem os alimentos e hormonas como a insulina. Um tumor no seu interior cresce em silêncio durante muito tempo e, quando surgem as queixas, confundem-se com facilidade com uma gastrite, com cálculos na vesícula ou com um intestino irritável. É por causa desse silêncio que a doença é quase sempre descoberta tarde — e por isso vale a pena saber que combinações de sinais não permitem adiar os exames.

Porque é raramente descoberto cedo

Um tumor pequeno dentro do pâncreas não se denuncia. As queixas aparecem quando começa a incomodar o que está à volta: comprime a via biliar, invade os plexos nervosos atrás da glândula, estreita o duodeno.

O que a pessoa sente depende da parte do pâncreas em que o tumor cresce. O da cabeça obstrui o canal biliar e o primeiro sinal é a icterícia — razão pela qual estes por vezes são detetados mais cedo e ainda operáveis. Os tumores do corpo e da cauda não dão icterícia e manifestam-se por dor nas costas e perda de peso, quando já cresceram.

Não existe rastreio geral para pessoas saudáveis: nenhum exame é suficientemente preciso e seguro para ser aplicado a toda a gente. A vigilância programada é proposta apenas a quem tem uma predisposição hereditária marcada.

Sintomas que não se devem atribuir ao estômago

Cada um destes sinais isoladamente surge em dezenas de situações banais. O que inquieta é que se combinem e que não passem.

• coloração amarela do branco dos olhos e da pele, urina escura, fezes claras e argilosas, comichão;
• dor na parte alta do abdómen que irradia para as costas; agrava depois das refeições e deitado e alivia ao inclinar-se para a frente ou ao encolher os joelhos;
• perda de peso sem intenção, ao longo de meses e não de anos;
• falta de apetite e sensação de saciedade ao fim de poucas colheres;
• fezes gordurosas, claras, com cheiro forte e difíceis de arrastar pelo autoclismo — sinal de que a glândula deixou de fornecer enzimas;
• náuseas, vómitos, distensão e sensação de enfartamento;
• cansaço e fraqueza que a atividade física habitual não explica.

A icterícia merece nota à parte. Uma icterícia indolor e sem febre num adulto obriga sempre a procurar a causa depressa. A icterícia por cálculo costuma ser precedida por um episódio de dor intensa sob as costelas direitas, muitas vezes com arrepios. Se, pelo contrário, se instala aos poucos, não dói e a pessoa entretanto emagrece, a explicação pode ser um tumor que obstruiu o canal.

Pistas que passam despercebidas

Algumas situações não significam cancro por si só, mas exigem que o médico o exclua de forma dirigida.

Diabetes que surge pela primeira vez depois dos cinquenta. Um tumor do pâncreas consegue perturbar a produção de insulina meses antes de qualquer outro sinal. Uma diabetes que aparece em alguém sem excesso de peso, tanto mais acompanhada de perda de peso e dor abdominal, é motivo para estudar a glândula e não apenas para iniciar terapêutica antidiabética. O mesmo vale para uma diabetes antiga que de repente deixa de se controlar com as doses de sempre.

Pancreatite sem explicação. Uma inflamação aguda da glândula num adulto que não abusa do álcool e não tem cálculos exige procurar a causa, incluindo um tumor que tenha obstruído o canal.

Tromboses inexplicadas. Um trombo nas veias profundas da perna sem traumatismo, cirurgia ou imobilidade prolongada, sobretudo se repetido, é por vezes a primeira manifestação de um tumor interno.

Com que se confunde

Distinguir aqui é especialmente importante, porque há muitas doenças parecidas e bastante mais frequentes.

• Cálculos da vesícula e da via biliar. Dão dor em crises sob as costelas direitas, muitas vezes após refeição gordurosa, e icterícia com dor e arrepios. O tumor da cabeça do pâncreas dá mais vezes icterícia sem dor.
• Pancreatite crónica. Também causa dor nas costas, fezes gordurosas e emagrecimento, e nas imagens é difícil separá-la de um tumor. Além disso, aumenta por si o risco de cancro, pelo que «mas eu tenho pancreatite» não explica um agravamento novo.
• Úlcera e gastrite. A dor está ligada às refeições, mas em geral não irradia para as costas nem se acompanha de icterícia e perda de peso mantida.
• Síndrome do intestino irritável. Não provoca emagrecimento, nem icterícia, nem dor noturna, nem sangue. Se alguém com este diagnóstico antigo passa a ter algum destes sinais, o diagnóstico tem de ser revisto.
• Hepatite e outras doenças do fígado. Também dão icterícia, mas com outro padrão nas análises: sofre o tecido hepático e não o escoamento da bílis.

Daqui uma regra prática: o diagnóstico do costume deixa de explicar a situação quando as queixas mudam de carácter, se juntam perda de peso ou icterícia e o tratamento que antes resultava deixa de resultar.

O que aumenta o risco

• o tabaco, a causa evitável de maior peso; o risco baixa depois de deixar de fumar, mas só iguala o de um não fumador ao fim de anos;
• a idade: a maioria dos casos surge depois dos sessenta e cinco e abaixo dos quarenta é pouco frequente;
• pancreatite crónica de longa data;
• diabetes com muitos anos de evolução;
• excesso de peso e falta de atividade física;
• abuso de álcool, sobretudo através da pancreatite;
• alimentação com muita carne vermelha e processada;
• cancro do pâncreas em familiares próximos;
• síndromes hereditárias: alterações do gene BRCA2 e de outros genes, síndrome de Lynch, pancreatite hereditária, síndrome familiar de nevos atípicos e melanoma.

Se dois ou mais familiares próximos tiveram este cancro, ou um deles em idade jovem, diga-o ao médico de família: poderão justificar-se uma consulta de genética e vigilância com um plano próprio.

Que exames encontram o tumor

Aqui a ordem dos exames conta mais do que o seu número, e há um erro que se repete com frequência.

Ecografia abdominal. É habitualmente a primeira porque é acessível e mostra logo as vias biliares dilatadas e os cálculos. Mas uma ecografia normal não exclui um tumor do pâncreas: a glândula está profunda, os gases do intestino tapam-na e a cauda muitas vezes nem se vê. Se as queixas persistem, não se pode parar em «a ecografia está limpa».

Tomografia computorizada com contraste endovenoso. É o exame principal. Feita com o protocolo próprio do pâncreas, mostra o tumor, a sua relação com os grandes vasos — de que depende a possibilidade de operar — e as lesões no fígado e no peritoneu.

Ecoendoscopia. A sonda é aproximada do pâncreas através do estômago, pelo que se veem mesmo lesões pequenas. No mesmo ato colhe-se material para biópsia: a confirmação histológica é necessária antes de iniciar a quimioterapia. A ressonância com colangiopancreatografia acrescenta-se quando a tomografia deixa dúvidas.

Análises de sangue. Mostram a obstrução biliar, a função do fígado, a glicemia e a anemia. O marcador CA 19-9 não serve nem para rastreio nem para diagnosticar: sobe em icterícias e inflamações banais e mantém-se normal em parte dos doentes. Usa-se para acompanhar a evolução.

Antes de uma cirurgia de grande porte juntam-se por vezes o PET e uma laparoscopia diagnóstica, uma observação do abdómen através de uma pequena incisão, para não escapar lesões minúsculas.

Como se trata

O plano é traçado por uma equipa: cirurgião, oncologista médico, radioncologista, especialista em dor e nutricionista. Depende da localização do tumor, da sua relação com os vasos, da existência de metástases e do que a pessoa consegue tolerar.

Cirurgia. Remover o tumor por completo é a única via para a cura, mas é possível em cerca de um doente em cada cinco: nos restantes, quando é descoberto, o tumor já envolve os vasos ou se disseminou. Nos tumores da cabeça faz-se uma duodenopancreatectomia; nos do corpo e da cauda retira-se essa porção da glândula. São intervenções grandes, com recuperação demorada.

Quimioterapia. É administrada depois da cirurgia, para reduzir a probabilidade de a doença regressar, e antes da cirurgia, para afastar o tumor dos vasos e torná-lo removível. Na doença avançada trava o tumor e prolonga a vida. A radioterapia é usada menos vezes, em regra com a quimioterapia, para reduzir a doença local ou aliviar a dor.

Desobstrução. Se a via biliar está obstruída, coloca-se por endoscopia um stent que repõe o escoamento; a icterícia e a comichão passam em poucos dias. Faz-se o mesmo quando o duodeno fica comprimido. Não trata o tumor, mas muda muito o bem-estar.

O que alivia o dia a dia

O tratamento de suporte começa desde logo, e não «quando já se tentou tudo o resto»: é o que mais muda o quotidiano.

• enzimas pancreáticas a cada refeição se as fezes se tornaram gordurosas e o peso está a descer: sem elas os alimentos simplesmente não são aproveitados;
• analgesia em escada; para a dor persistente nas costas ajuda o bloqueio do plexo celíaco;
• controlo da glicemia, muitas vezes passando a insulina;
• antieméticos, refeições pequenas e frequentes, apoio de nutrição;
• atenção ao risco de trombose, que nesta doença está aumentado.

Quando o tumor não tem cura, o objetivo passa a ser travá-lo e preservar a qualidade de vida. Envolver cedo a equipa de cuidados paliativos, e não nas últimas semanas, controla melhor os sintomas e alivia a família.

Quando a ajuda é urgente

Chame uma ambulância — em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia o número único é o 112 — se surgirem:

• icterícia acompanhada de febre alta, arrepios, confusão ou descida da tensão: é assim que se manifesta uma infeção das vias biliares;
• dor abdominal intensa e súbita com o ventre rígido;
• vómito com sangue ou fezes pretas e alcatroadas;
• falta de ar súbita, dor no peito, inchaço e dor numa só perna — pode tratar-se de um trombo na artéria pulmonar.

No próprio dia, embora sem ambulância, deve recorrer ao médico se os vómitos se repetem e não consegue beber, se está há muitas horas sem urinar, se a icterícia e a comichão aumentam depressa ou se a dor deixou de ceder aos analgésicos habituais.

Consulta em linha

A consulta à distância é útil em dois momentos. Antes do diagnóstico, para rever a combinação de queixas, perceber que exame deve vir primeiro e não ficar por «a ecografia está limpa». Depois do diagnóstico, para ler com calma os relatórios, compreender o plano proposto e obter uma segunda opinião antes de as decisões serem tomadas.

Prepare as queixas com datas: quando começaram, como mudaram, quantos quilos perdeu e em quanto tempo; os relatórios de ecografia, tomografia, ressonância e histologia; as análises, incluindo bilirrubina, provas hepáticas e glicemia; a lista de medicamentos; e os antecedentes oncológicos na família.

A consulta em linha não substitui a tomografia, a endoscopia nem a biópsia, e perante uma icterícia com febre ou vómitos incoercíveis a assistência tem de ser presencial e imediata. Em contrapartida funciona bem onde o que decide é a leitura de documentos e não a observação: enzimas, analgesia, alimentação e a pergunta sobre o passo seguinte.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.