Cancro do pulmão

O cancro do pulmão é um dos tumores malignos mais frequentes e a primeira causa de morte por cancro em todo o mundo. A sua característica decisiva é que o pulmão quase não dói: o tumor cresce num tecido sem terminações dolorosas e, durante os primeiros meses e por vezes durante anos, a pessoa sente-se como sempre. Por isso a doença costuma ser descoberta tarde, e por isso contam tanto as pequenas coisas que é fácil atribuir ao tabaco e à idade. O tratamento mudou mais na última década do que nos quarenta anos anteriores, e na doença avançada a perspetiva mede-se hoje muitas vezes em anos e não em meses. Mas esse ganho depende quase por inteiro do estádio em que a doença é apanhada.

Sinais que é fácil atribuir a outra coisa

Não existe um «sintoma do cancro do pulmão». O que deve alertar não é o aparecimento de uma queixa, mas a sua persistência: aquilo que não passa em três semanas e não se explica por uma constipação.

• Tosse que dura mais de três semanas, ou a habitual tosse do fumador que mudou: mais frequente, mais forte, diferente no som.
• Sangue na expetoração, mesmo que sejam apenas alguns fios e mesmo que aconteça uma só vez. É o sinal perante o qual a investigação é sempre obrigatória.
• Falta de ar que aumenta ao longo de semanas e menor tolerância ao esforço habitual.
• Bronquites e pneumonias repetidas, sobretudo se a radiografia mostra sempre alterações no mesmo ponto.
• Dor no peito, no ombro ou entre as omoplatas, que aumenta ao respirar e ao tossir.
• Perda de peso sem dieta, falta de apetite, cansaço inexplicável.

Há ainda sinais menos conhecidos, cada um com uma anatomia precisa por trás. A rouquidão sem constipação indica que está atingido o nervo que vai até à laringe. O inchaço da cara e do pescoço com veias salientes no tórax assinala compressão da grande veia do mediastino. A dor no ombro e no braço com formigueiro, juntamente com pálpebra descaída e pupila pequena desse lado, corresponde a um tumor do vértice do pulmão. Os dedos com as pontas arredondadas em baqueta e as unhas abauladas são um sinal clássico que os doentes quase nunca conhecem. Por vezes a doença anuncia-se de longe: convulsões e fraqueza por sódio baixo, confusão e sede por cálcio alto, uma fraqueza muscular invulgar. Tudo isto são motivos para investigar, não para esperar.

Quem deve estar atento

O tabaco continua a ser a causa da maioria dos casos: o fumo contém dezenas de substâncias cancerígenas, e o risco depende tanto do número de cigarros como dos anos passados a fumá-los. Importa sobretudo outra coisa: o risco desce depois de se deixar de fumar e continua a descer durante décadas, pelo que abandonar compensa em qualquer idade e com qualquer historial. Os cigarros eletrónicos e o tabaco aquecido não são considerados um substituto seguro — são demasiado recentes para se julgar o seu efeito no cancro — e fumar narguilé ou misturar canábis com tabaco aumenta o risco.

Além do tabaco contam:

• O rádon, gás radioativo natural que sai do solo e se acumula em caves e em pisos térreos. É a segunda causa a seguir ao tabaco e a primeira em quem nunca fumou. O nível de rádon numa casa pode ser medido e, se for alto, reduzido com ventilação e selagem do pavimento.
• O amianto e a exposição profissional a arsénio, crómio, níquel, cádmio, sílica, poeira de carvão e gases de escape de motores diesel. Amianto e tabaco juntos multiplicam o risco em vez de o somarem.
• O fumo passivo e anos de vida em zonas com ar muito poluído.
• A doença pulmonar obstrutiva crónica, uma tuberculose antiga, a fibrose pulmonar: o tecido cicatricial aumenta o risco por si só.
• Cancro do pulmão em familiares próximos e radioterapia torácica feita no passado.

Cerca de um em cada dez doentes nunca fumou. São mais vezes mulheres e pessoas mais novas, e o seu tumor tem habitualmente outra estrutura — justamente aquela em que os fármacos dirigidos atuais funcionam melhor. Por isso «eu não fumo» não é argumento contra investigar queixas persistentes.

Porque interessa o tipo de tumor

Sob o nome de cancro do pulmão não há uma doença, mas várias, e de qual se trata depende literalmente todo o tratamento.

O carcinoma de não pequenas células corresponde a cerca de quatro casos em cada cinco. Cresce relativamente devagar e nos estádios iniciais pode ser retirado com cirurgia. Dentro dele distinguem-se o adenocarcinoma (mais periférico, mais frequente em quem não fuma), o carcinoma pavimentocelular (mais perto dos brônquios grandes, mais ligado ao tabaco) e formas mais raras.

O carcinoma de pequenas células é cerca de um caso em cada cinco e surge quase só em fumadores. Cresce depressa e dissemina cedo, pelo que a cirurgia raramente se aplica, mas o tumor é muito sensível à quimioterapia e à radioterapia.

Hoje o nome dado ao microscópio já não chega. A amostra do tumor é sempre estudada à procura de alterações moleculares — mudanças nos genes EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS e outros — e da proteína PD-L1. Se for encontrada uma delas, em vez de quimioterapia prescrevem-se comprimidos dirigidos precisamente contra essa alteração; são muito melhor tolerados e funcionam muitas vezes durante anos. Se este estudo não foi feito, vale a pena perguntar por ele: não é um extra, é parte do diagnóstico moderno. Quando há pouco tecido, algumas alterações conseguem detetar-se numa colheita de sangue, a partir de fragmentos de ADN tumoral.

Como se chega ao diagnóstico

Tudo começa habitualmente por uma radiografia do tórax. É acessível e deteta depressa as massas grandes, mas tem uma limitação que convém conhecer: escapam-lhe os tumores pequenos e os escondidos atrás do coração ou de uma costela. Uma radiografia normal em quem tem tosse persistente ou sangue na expetoração não exclui o diagnóstico — o passo seguinte deve ser uma tomografia computorizada.

A TC mostra o tamanho e a posição do nódulo, o estado dos gânglios e dos órgãos vizinhos; para procurar disseminação faz-se uma PET-TC e, havendo suspeita de envolvimento cerebral, uma ressonância à cabeça. Mas o diagnóstico definitivo só o dá o estudo das células. O tecido colhe-se de formas diferentes consoante o local do tumor: por broncoscopia se for central, com agulha através da parede torácica guiada por TC se for periférico, e dos gânglios do mediastino com um broncoscópio com sonda de ecografia. Menos vezes é precisa uma biópsia cirúrgica. Qualquer biópsia pulmonar acarreta o risco de entrada de ar na cavidade pleural, pelo que a pessoa fica em vigilância a seguir.

Depois define-se o estádio, que resulta do tamanho e da invasão do tumor, da presença de células nos gânglios e da disseminação a outros órgãos. Os estádios iniciais significam que a doença está limitada e se pode tentar retirá-la por completo; os avançados, que o tratamento será sistémico. O carcinoma de pequenas células divide-se de forma mais simples: o tumor cabe dentro de um único campo de radioterapia ou já saiu dele.

Deteção precoce

É aqui que mais se pode ganhar. Está demonstrado que a tomografia computorizada de baixa dose feita periodicamente em pessoas com longa história de tabagismo encontra tumores em estádio operável e reduz a mortalidade. A radiografia simples do tórax não serve para este fim: os estudos mostraram que não baixa a mortalidade.

Quem deve fazê-la e com que frequência é decidido pelos programas nacionais, e estes diferem de país para país; o princípio comum é uma idade já madura somada a muitos anos de tabaco, incluindo quem deixou de fumar há relativamente pouco. Se corresponde a esta descrição, pergunte ao médico se existe um programa assim onde vive. Rastrear toda a gente não faz sentido: em pessoas sem fatores de risco a TC de baixa dose gera mais falsos alarmes e intervenções desnecessárias do que benefício.

O que o tratamento pode dar

O plano é feito por uma equipa: cirurgião torácico, oncologista, radioncologista, radiologista e anatomopatologista. Não é uma formalidade, porque perante o mesmo tumor situado na fronteira entre dois estádios cabem estratégias diferentes e todas razoáveis.

• A cirurgia é a principal hipótese de cura no carcinoma de não pequenas células inicial. Em regra retira-se um lobo juntamente com os gânglios vizinhos; em tumores pequenos pode bastar um segmento e, se a localização for central, pode ser preciso o pulmão inteiro. Muitas intervenções fazem-se hoje por pequenas incisões, com recuperação mais rápida. É possível viver com um só pulmão; antes verificam-se a reserva respiratória e a função cardíaca.
• Radioterapia. Em quem não pode ser operado, um tumor pequeno é muitas vezes tratado com radioterapia estereotáxica: poucas sessões de grande precisão, com resultados próximos dos cirúrgicos. Na doença localmente avançada a radioterapia combina-se com quimioterapia.
• Tratamento farmacológico. A quimioterapia administra-se antes ou depois da cirurgia, em conjunto com a radioterapia ou isolada. A imunoterapia ensina as defesas do próprio corpo a reconhecer o tumor e prolongou de forma clara a vida na doença avançada. Os fármacos dirigidos usam-se quando foi encontrada uma alteração molecular.
• O carcinoma de pequenas células trata-se com quimioterapia associada a imunoterapia; se a extensão for limitada acrescenta-se radioterapia torácica e por vezes radioterapia preventiva ao crânio, porque este tipo dissemina com frequência para o cérebro.
• Alívio dos sintomas. Quando o tumor obstrui um brônquio ou provoca dor, ajudam um ciclo curto de radioterapia, a colocação de uma prótese brônquica e a drenagem do líquido pleural. A analgesia constrói-se por degraus e em dose suficiente: não há razão nenhuma para suportar a dor.

Merece nota à parte aquilo que depende da própria pessoa. Deixar de fumar depois do diagnóstico não é um gesto tardio: reduz as complicações da cirurgia, melhora a tolerância à radioterapia e à quimioterapia e prolonga a sobrevivência. É uma das poucas decisões que o doente toma sozinho, e influencia mesmo o resultado.

Quando é preciso ajuda urgente

No cancro do pulmão há situações que se medem em horas. Chame uma ambulância (nos países europeus, pelo número único 112) se:

• começou uma hemoptise abundante, com sangue às golfadas ou a encharcar um lenço atrás do outro;
• a falta de ar piora de repente, surge dor torácica intensa, os lábios ficam azulados ou a pessoa não consegue terminar uma frase;
• houver perda de consciência, convulsão, fraqueza súbita de metade do corpo ou fala arrastada;
• durante a quimioterapia a febre subir a 38 °C ou mais com arrepios, confusão ou respiração rápida: com os glóbulos brancos baixos isto é uma emergência e os antibióticos têm de ser dados na primeira hora.

No próprio dia, sem adiar, é preciso contactar o oncologista ou ir ao hospital se surgirem inchaço da cara e do pescoço com veias salientes e sensação de pressão na cabeça; se aparecer dor nas costas com fraqueza crescente nas pernas, dormência ou dificuldade em urinar, porque é assim que se manifesta a compressão da medula espinal e da rapidez depende manter a capacidade de andar; se surgirem sede intensa, náuseas, confusão e obstipação, que podem indicar uma subida perigosa do cálcio no sangue; e do mesmo modo perante uma dor de cabeça nova e forte, vómitos matinais ou visão dupla.

A vida durante e depois do tratamento

A falta de ar é a queixa mais frequente e não se resolve só com medicamentos. Ajudam respirar com os lábios semicerrados, dirigir para a cara o ar fresco de uma ventoinha, reorganizar a casa para subir escadas menos vezes e fazer exercícios respiratórios com um fisioterapeuta. Se por trás da dispneia estiver líquido na pleura, anemia ou uma infeção, tratar a causa rende mais do que qualquer exercício. Se a falta de oxigénio for persistente, pondera-se oxigénio no domicílio.

A atividade física moderada durante o tratamento não está contraindicada, é útil: reduz o cansaço e a ansiedade e facilita a recuperação depois da cirurgia. Convém começar a caminhar e aumentar aos poucos. É importante não perder peso, porque a perda de músculo piora a tolerância ao tratamento, e com pouco apetite faz sentido recorrer a um dietista. Convém vacinar-se contra a gripe e o pneumococo: as infeções são mais graves em quem tem os pulmões danificados.

A ansiedade, o humor em baixo e as perturbações do sono com este diagnóstico não são fraqueza, mas parte habitual do quadro, e respondem a ajuda: conversa com um psicólogo, medicação se necessário, grupos de apoio. Convém também saber o que são os cuidados paliativos: não são «quando já não há nada a fazer», mas um acompanhamento iniciado em paralelo com o tratamento principal para manter sob controlo a dor, a falta de ar e as náuseas — e quanto mais cedo começam, melhores tendem a ser o bem-estar e a tolerância à terapêutica.

Consulta em linha

A consulta à distância serve em todas as fases, exceto nos procedimentos. Antes do diagnóstico, o médico analisa as queixas, avalia se cabem no quadro habitual de um fumador ou se exigem uma TC, e explica por que exame começar para não se perderem semanas com o exame errado. Depois do diagnóstico, ajuda a perceber a carta de alta e o relatório do anatomopatologista, explica o que significam o estádio e as alterações moleculares encontradas e verifica se o estudo molecular foi pedido — questão que muitas vezes decide o tratamento. Durante a terapêutica, em linha é cómodo falar dos efeitos secundários, das reações da pele e do intestino à imunoterapia, da alimentação e do esforço permitido, e decidir o que pode esperar em casa e o que obriga a ir ao hospital. Cabem aqui também o apoio para deixar de fumar e as vacinas. E à parte o médico indica os sinais perante os quais não se escreve para a consulta, chama-se uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.