Cancro do corpo do útero (cancro do endométrio)

O útero tem duas partes: o corpo, dentro do qual decorre a gravidez, e o colo, a saída estreita para a vagina. Quando se diz «cancro do útero» quase sempre se fala do cancro do corpo do útero, que nasce do seu revestimento interno, o endométrio. É o tumor maligno mais frequente dos órgãos genitais femininos, e com o cancro do colo do útero só partilha a palavra «útero»: causas diferentes, prevenção diferente, formas diferentes de o encontrar. Confundi-los sai caro, porque leva muitas mulheres a esperar um mau resultado da citologia justamente onde a citologia nada vai mostrar. A boa notícia é que este cancro dá sinal cedo e, quando é encontrado a tempo, cura-se na maioria dos casos.

Porque não é o cancro do colo do útero

A diferença não está em pormenores: muda aquilo que lhe compete fazer.

• O cancro do colo do útero é quase sempre causado pelo vírus do papiloma humano. Previne-se com a vacina e deteta-se em fase pré-cancerosa através da citologia e do teste a esse vírus, que é precisamente o rastreio para o qual as mulheres são chamadas com regularidade.
• O cancro do corpo do útero nada tem a ver com esse vírus. Cresce do endométrio e o seu principal motor é a ação prolongada dos estrogénios sem nada que a equilibre. Não há vacina, nem existe rastreio populacional para mulheres saudáveis, porque não é necessário: a doença anuncia-se com uma hemorragia, e isso funciona melhor do que qualquer programa.

Daqui decorre a consequência prática que convém guardar: a citologia não foi feita para detetar o cancro do corpo do útero e deixa-o escapar. Uma citologia normal feita há um mês não anula uma única gota de sangue que tenha surgido depois da menopausa. Por vezes a citologia mostra por acaso células glandulares atípicas, e isso torna-se motivo para observar a cavidade uterina, mas com esse acaso não se pode contar.

Da mesma forma, uma observação de rotina ou uma ecografia feita «por precaução» não substituem o estudo que um sintoma exige. Aqui o sintoma pesa mais do que qualquer exame programado.

A hemorragia que não devia existir

Oito ou nove mulheres em cada dez chegam ao médico precisamente por causa de sangue, e é essa a razão de a doença ser tantas vezes apanhada em fase inicial.

Se a menopausa já chegou, ou seja, se há um ano ou mais que não há menstruações, a regra é simples e não tem exceções: qualquer hemorragia ou perda de sangue depois da menopausa obriga a consultar o médico, seja qual for a quantidade. Uma gota rosada na roupa interior, uma perda acastanhada uma única vez, água rosada depois da higiene: tudo isso conta. Não interessa se aconteceu uma vez ou se se repete, se dói ou não, se há ou não outras queixas. Na maioria das mulheres a causa será benigna: uma mucosa adelgaçada, um pólipo, um mioma, o efeito secundário de um tratamento hormonal. Mas todos os casos têm de ser estudados, porque é assim que se encontra um tumor de poucos milímetros.

Se a menopausa ainda não chegou, o sinal é mais difícil de reconhecer, porque o sangue faz parte do normal. Devem pôr de sobreaviso:

• a hemorragia entre menstruações;
• menstruações que se tornaram invulgarmente abundantes ou longas, sobretudo se isso é novo para si;
• as perdas de sangue depois das relações sexuais;
• um ciclo que perdeu toda a ordem, quando antes era regular.

A referência é simples: não se compare com o normal dos outros, mas com o seu de antes. Uma alteração que se mantém mais de dois ou três ciclos merece ser falada com o médico.

Outros sinais e com que são confundidos

Além do sangue há queixas em que se repara com menos frequência:

• corrimento aquoso, rosado ou com mau cheiro, sem sangue;
• dor surda no baixo ventre ou na região lombar, sem relação com o ciclo;
• dor durante as relações sexuais;
• sensação de pressão na bacia, necessidade de urinar mais vezes ou uma alteração do trânsito intestinal;
• perda de peso sem motivo e cansaço, que já são sinais tardios.

Tudo isto surge em situações benignas muitas mais vezes do que num cancro, pelo que não há razão para pânico. Mas também não faz sentido atribuí-lo à idade, ao stress ou «à menopausa», sobretudo quando a queixa é nova e não passa.

Uma nota sobre o que é urgente. Exige ajuda imediata a hemorragia abundante que encharca um penso numa hora e se repete, e também a hemorragia acompanhada de fraqueza intensa, tonturas, palidez, palpitações ou perda de consciência. Nessa situação chama-se uma ambulância (o número europeu único é o 112). Todo o resto da lista não é uma emergência, mas uma consulta médica nos dias seguintes.

O que aumenta o risco e onde se pode intervir

Quase todos os fatores apontam no mesmo sentido: quanto mais tempo o endométrio passa sob a ação dos estrogénios sem a progesterona que os equilibra, maior a probabilidade de as suas células começarem a crescer mal. Daí esta lista, cuja primeira metade é passível de mudança.

• O excesso de peso é o mais importante dos fatores modificáveis. O tecido adiposo produz estrogénios por si próprio e depois da menopausa passa a ser a fonte principal, pelo que o risco sobe com os quilos.
• A diabetes tipo 2 e a resistência à insulina acrescentam risco por si mesmas, não apenas através do peso.
• Tomar estrogénios sem progestativo tendo ainda o útero. A terapêutica hormonal só com estrogénio serve unicamente às mulheres a quem o útero foi removido; em todos os outros casos junta-se-lhe um progestativo que protege o endométrio. Se lhe receitaram hormonas, pergunte com o que está protegido o endométrio: é uma pergunta legítima.
• O tamoxifeno, usado para tratar e prevenir o cancro da mama. Salva vidas e nunca deve ser suspenso por iniciativa própria, mas sobre o útero age como um estrogénio fraco. Nas mulheres que o tomam, qualquer hemorragia tem de ser verificada com especial rapidez.
• A síndrome do ovário poliquístico, em que as ovulações são raras e a progesterona é escassa.
• A primeira menstruação precoce e a menopausa tardia, nunca ter engravidado e uma radioterapia à bacia no passado são, esses sim, aspetos que não se podem mudar.

Agem em sentido contrário: um peso normal, o movimento regular, as gravidezes e o aleitamento no passado, vários anos de contracetivos combinados e o dispositivo intrauterino com progestativo. Nada dá garantias, mas o peso e a atividade física estão mesmo nas suas mãos.

Síndrome de Lynch: motivo para começar mais cedo

Uma pequena parte dos casos é hereditária. Na síndrome de Lynch transmite-se na família uma avaria nos genes encarregados de reparar o ADN, e isso eleva de forma marcada o risco de cancro do intestino, do endométrio e do ovário. O que a distingue é que nas mulheres o cancro do corpo do útero é muitas vezes o primeiro tumor da vida, antes ainda do intestinal.

Vale a pena suspeitar dela se familiares próximos tiveram cancro do intestino, do útero ou do ovário, sobretudo antes dos cinquenta anos, ou se uma mesma pessoa na família teve vários desses tumores. Nesse caso pondera-se uma consulta de genética e uma análise. Com a síndrome confirmada, a vigilância começa mais cedo do que o habitual e mantém-se com regularidade, e depois de a mulher ter resolvido a questão de ter filhos discute-se a remoção preventiva do útero e dos ovários. É uma decisão difícil, tomada em conjunto com o médico, mas convém saber de antemão que existe.

Como se investiga

O estudo de uma hemorragia está bem rodado e não leva muito tempo.

• Observação e ecografia por via vaginal. Uma sonda do tamanho de um dedo permite medir a espessura do endométrio. Numa mulher na menopausa uma mucosa fina é um argumento forte contra o tumor; uma mucosa espessada significa que é preciso olhar mais adiante.
• Biopsia do endométrio. Introduz-se um tubo fino através do colo e retira-se um fragmento de mucosa para análise. Faz-se no consultório, em poucos minutos, sem anestesia geral; a sensação assemelha-se a cólicas menstruais fortes, e pode pedir-se analgesia.
• Histeroscopia. Leva-se uma câmara fina até à cavidade uterina e observa-se o interior, aproveitando para colher amostras dirigidas ou retirar um pólipo. Realiza-se sob anestesia local ou geral.
• Análises ao sangue, para ver se se instalou anemia e avaliar o estado geral.
• Se o diagnóstico se confirmar, acrescenta-se uma ressonância magnética ou uma tomografia, para perceber a que profundidade o tumor cresceu e se saiu do útero. O tecido tumoral é ainda estudado nas suas características moleculares, das quais depende a escolha do tratamento.

O resultado da histologia costuma estar pronto em uma a duas semanas. A espera custa, mas alguns dias de atraso não alteram o prognóstico.

Tratamento e prognóstico

A base do tratamento é a cirurgia: retira-se o útero juntamente com o colo, as trompas e os ovários, e, se necessário, examinam-se os gânglios linfáticos, nomeadamente pela técnica do gânglio sentinela, que evita ter de os remover todos. Muitas mulheres são operadas através de pequenas incisões, o que encurta bastante a recuperação. Se os ovários forem removidos antes da menopausa natural, esta chega de imediato, e a forma de lidar com ela é falada à parte com o médico.

Consoante o estádio e as características do tumor, à cirurgia junta-se radioterapia, incluindo a que é aplicada dentro da vagina, quimioterapia ou a combinação das duas. Na doença avançada usam-se progestativos e, perante determinadas características moleculares do tumor, imunoterapia. Em mulheres jovens com a forma mais inicial pondera-se, em casos selecionados, um tratamento com progestativos preservando o útero, para deixar em aberto a possibilidade de uma gravidez; nem sempre é viável e exige vigilância apertada.

Sobre o prognóstico convém falar com clareza, porque a palavra «cancro» assusta mais do que esta situação merece. Graças à hemorragia precoce, cerca de três quartos dos casos são encontrados enquanto o tumor ainda está confinado ao útero, e nesse estádio a grande maioria das mulheres recupera: fala-se de uma sobrevivência acima dos noventa por cento. A distância entre estádio inicial e estádio tardio é enorme, e é determinada quase por inteiro pela rapidez com que a mulher se apresentou com a primeira hemorragia.

Consulta em linha

À distância resolve-se a pergunta principal: se aquilo que notou pertence aos sinais de alarme e com que urgência tem de ser investigado. O médico analisa o tipo de perda tendo em conta a sua idade, o ciclo e os medicamentos que toma, explica em que difere uma terapêutica hormonal com progestativo de outra só com estrogénio e indica que exame faz sentido pedir primeiro, para não perder semanas. Em linha é também cómodo rever um relatório de ecografia ou de histologia já emitido, falar da história familiar e perceber se há motivo para uma consulta de genética e, depois do tratamento, colocar dúvidas sobre a vigilância e o bem-estar. Uma hemorragia abundante com fraqueza e tonturas não se avalia em linha: isso é motivo para chamar uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.