Cancro nasal e dos seios paranasais

Atrás do nariz e à sua volta abre-se um sistema de cavidades: a própria fossa nasal e quatro pares de seios cheios de ar, nas maçãs do rosto, na testa, entre as órbitas e mais fundo, junto à base do crânio. Aí pode surgir um tumor, e é uma doença rara: cerca de um caso por ano em cada cem mil pessoas, em geral depois dos cinquenta e mais vezes em homens. A sua particularidade não está na gravidade, mas no facto de durante os primeiros meses parecer uma constipação vulgar — e é por isso que convém saber em que difere um nariz de dois.

Porque demora tanto a ser notado

O tumor cresce dentro de uma caixa óssea fechada e durante algum tempo não comprime nada. A pessoa sente exatamente o que meia gente sente no outono: nariz entupido, escorrência pela parede posterior da garganta, peso debaixo do olho. Estas queixas são atribuídas a alergia, a um desvio do septo, a uma sinusite que não passa ou a pólipos, e a explicação acerta quase sempre, porque aqui o cancro é milhares de vezes menos frequente.

A diferença é uma só e muito simples: as doenças correntes do nariz atingem-no dos dois lados, o tumor atinge um. A alergia entope as duas fossas, a constipação também; mas se durante meses só a fossa direita não respira e só dela sai um líquido sanguinolento, isso já não é uma «constipação crónica», por muitas gotas que se tenham experimentado. O segundo aviso é a queixa não oscilar: não cede com o tratamento, não alivia no verão, não depende do tempo e vai piorando devagar.

Não existe qualquer rastreio que procure este tumor em pessoas saudáveis: é demasiado raro para se examinar toda a gente. Por isso tudo assenta na atenção a uma queixa unilateral e persistente.

Que sinais devem alertar

Enquanto o tumor está dentro do nariz, manifesta-se pouco:

• obstrução de uma só narina que não passa durante semanas ou meses;
• secreção com sangue ou hemorragias nasais repetidas sempre do mesmo lado;
• redução ou perda do olfato;
• sensação de escorrência contínua para a garganta, por vezes com laivos de sangue.

Quando sai dos limites do seio, os sinais tornam-se mais evidentes e dependem da direção que tomou. Para cima e para o lado, até à órbita: o olho lacrimeja sem motivo, surge visão dupla, o olho fica saliente ou desviado, a visão piora. Para baixo, até ao maxilar superior: adormece a face ou a asa do nariz, os dentes de cima abanam, a prótese removível deixa de assentar, aparece um abaulamento no palato ou na gengiva. Para os lados: a boca não abre por completo e um ouvido entope e dói, porque o tumor obstrui a trompa de Eustáquio. À parte fica um gânglio duro e indolor no pescoço que persiste mais de três semanas.

Nenhum destes sinais significa cancro por si só: a face adormece depois do dentista, o ouvido entope com uma otite, o nariz sangra com ar seco. O que conta é a combinação — um só lado, persistência e agravamento lento.

O que aumenta o risco

A associação mais conhecida e melhor demonstrada é a profissional. Respirar pó de madeira durante anos, sobretudo de madeiras duras, aumenta claramente o risco de tumor do seio etmoidal; estão expostos carpinteiros, marceneiros e assentadores de soalho. O pó de couro nos curtumes e no calçado atua do mesmo modo. Seguem-se os compostos de níquel e crómio, o formaldeído e o fabrico de álcool isopropílico. Entre a exposição e a doença passam décadas, pelo que a maioria adoece já depois de ter deixado esse trabalho.

O tabaco também aumenta o risco aqui, como em quase todos os tumores da cabeça e do pescoço. Pesa igualmente ter feito radioterapia à cabeça em criança, por exemplo por um retinoblastoma. Discute-se o contributo do vírus do papiloma humano, embora esteja muito menos estabelecido do que nos tumores da faringe.

O que se pode fazer com isto. Se no trabalho há pó, a máscara e a aspiração não são uma formalidade, são a única coisa que reduz de facto o risco, e têm de ser usadas todos os anos, não nos dias de inspeção. Deixar de fumar continua a valer mesmo depois de muitos anos. E quem trabalhou longos anos com madeira ou couro faz bem em ter presente essa história e em não desvalorizar uma obstrução de um só lado, por mais insignificante que pareça.

Como se chega ao diagnóstico

Começa tudo com o exame do otorrinolaringologista: observa nariz, boca e faringe, verifica a sensibilidade da face e a mobilidade do olho, e palpa o pescoço. Depois vêm os exames decisivos.

• Endoscopia nasal. Um tubo fino, flexível ou rígido, com uma câmara entra na fossa nasal e mostra o que nem o exame com espéculo nem uma radiografia conseguem mostrar. Faz-se com anestesia local e demora alguns minutos.
• Biópsia. O fragmento de tecido é colhido durante a própria endoscopia e observado ao microscópio. Só isso estabelece o diagnóstico e define o tipo de tumor, do qual depende todo o tratamento seguinte.
• Tomografia computorizada: mostra o osso, se a parede do seio está destruída e se a base do crânio está envolvida.
• Ressonância magnética: distingue o tumor do muco retido atrás dele — na tomografia parecem iguais — e revela se chegou à órbita ou às meninges.
• Ecografia do pescoço e, se necessário, punção de um gânglio, para verificar se as células passaram aos gânglios linfáticos.

Com que não se encontra este tumor. A radiografia simples dos seios é aqui inútil: mostra uma opacidade, e a mesma opacidade é dada por uma sinusite banal. As análises ao sangue também não resolvem nada, porque esta doença não tem marcador próprio, e análises normais não dispensam olhar dentro do nariz. E há outra regra que convém conhecer: todo o pólipo removido segue para exame histológico, e um pólipo unilateral num adulto exige-o sem exceção, porque parte destes tumores tem exatamente esse aspeto.

O resultado da biópsia costuma demorar uma a duas semanas. O atraso não significa que tenham encontrado algo mau: quase sempre a amostra apenas precisa de colorações adicionais.

Como se trata

O plano não é decidido por um médico sozinho, mas por uma equipa: cirurgião otorrinolaringologista, oncologista, radioncologista e, se preciso, neurocirurgião, oftalmologista e cirurgião maxilofacial. A escolha depende do tipo de tumor, do seu tamanho, da direção em que cresceu e do estado geral da pessoa.

A base do tratamento é a cirurgia. Muitos tumores são hoje removidos por via endoscópica através do nariz, sem incisões na face; com maior extensão é necessário um acesso aberto, por vezes com o neurocirurgião, se a base do crânio estiver envolvida. Junto com o tumor retira-se uma margem de tecido são, caso contrário o risco de regresso mantém-se alto. Se foi preciso remover parte do maxilar ou do palato, o defeito é reconstruído: com tecidos próprios, com uma placa de titânio ou com uma prótese obturadora removível que devolve a fala e a alimentação normais. As cicatrizes na face nem sempre existem e com o tempo esbatem-se.

A radioterapia é indicada depois da cirurgia para reduzir a probabilidade de regresso, ou como tratamento principal quando não é possível operar ou quando o tumor foi descoberto cedo e responde bem à irradiação. A quimioterapia usa-se para reduzir o tumor antes da operação, a par da radioterapia na doença localmente avançada, ou para conter o processo quando ultrapassou os limites da cabeça e do pescoço.

Se o tumor não puder ser curado, o tratamento não para: muda de objetivo e passa a travar o crescimento, tirar a dor, restabelecer a respiração e apoiar a alimentação. Disso trata a equipa de cuidados paliativos, e faz sentido envolvê-la cedo e não no fim.

Depois do tratamento: o que esperar

Depois da cirurgia e da radioterapia o nariz funciona de outra maneira. A mucosa seca, formam-se crostas e o olfato pode não voltar de todo; com ele muda também o sabor da comida, porque grande parte do sabor assenta no cheiro. As lavagens regulares com soro fisiológico tornam-se um hábito diário: retiram as crostas e aliviam bastante a respiração. O médico mostrará como fazê-las bem.

A irradiação da zona da órbita pode deixar secura ocular ou, pelo contrário, lacrimejo constante por estreitamento do canal lacrimal; ambas as situações têm solução e conversam-se com o oftalmologista. Quando foi irradiado o maxilar, os dentes merecem atenção especial: põem-se em ordem antes de começar, porque depois uma extração na zona irradiada cicatriza mal.

A vigilância depois do tratamento organiza-se à volta do exame com endoscópio e prolonga-se por anos. Um regresso da doença é quase sempre detetado assim, antes de surgirem queixas. Entre consultas a referência é simples: qualquer nova obstrução de um lado, sangue, dor ou adormecimento é motivo para telefonar à equipa sem esperar pela data marcada. Deixar de fumar depois do tratamento reduz o risco de recidiva e de um segundo tumor.

Quando é preciso ajuda urgente

Chame uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia o número único europeu é o 112) se:

• começar uma hemorragia nasal abundante que não para ao comprimir as asas do nariz durante dez a quinze minutos, ou se o sangue escorrer em quantidade para a garganta;
• a visão de um olho se perder ou piorar bruscamente, o olho ficar doloroso e imóvel, ou surgir visão dupla persistente;
• uma dor de cabeça intensa vier acompanhada de febre alta, impossibilidade de encostar o queixo ao peito, vómitos ou confusão;
• ficar difícil respirar.

Procure o médico no próprio dia se a pálpebra ou a face incharem e ficarem vermelhas de repente, subir a febre e o olho se mover pior. Marque consulta sem demora se uma das narinas não respira há mais de algumas semanas, se de uma só narina sai sangue repetidamente, se a face adormeceu, os dentes de cima abanam ou persiste um nódulo duro no pescoço. Isto não significa ter cancro: na maioria das pessoas encontra-se outra coisa, e bem tratável. Mas quem tem de o verificar é um médico, não um motor de busca.

Consulta em linha com o médico

A consulta à distância é útil no primeiro passo, quando não se percebe se é uma constipação vulgar ou outra coisa. O médico vai por ordem: um lado ou os dois, há quanto tempo dura, se houve sangue, se o olfato mudou, que tratamentos já se fizeram e com que resultado, em que se trabalhou. Com estas respostas dirá se basta o médico de família ou se é preciso um otorrino com endoscópio, e com que rapidez.

Em linha é também cómodo tratar do que já está em curso: o que diz o relatório da tomografia ou da ressonância, o que esperar da operação prevista, que perguntas fazer ao cirurgião, como cuidar do nariz depois do tratamento, o que fazer com a secura, as crostas e a perda de olfato. Os limites são evidentes: olhar dentro do nariz e colher uma biópsia não se faz através de um ecrã, e perante uma hemorragia forte ou uma perda súbita de visão não é preciso uma conversa mas uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.