Cavernoma do cérebro e da medula

O cavernoma é um pequeno novelo de vasos mal formados dentro do tecido nervoso. As paredes são finas, o sangue circula devagar e, nas imagens, o novelo lembra uma amora: muitas cavidades juntas e cheias de sangue, com dimensões que vão de dois milímetros a vários centímetros. A mesma lesão tem outros nomes — angioma cavernoso, hemangioma cavernoso, malformação cavernosa cerebral. Não é um tumor: não invade os tecidos vizinhos nem dá metástases. Importa outra característica: por causa das paredes finas deixa escapar sangue de vez em quando, e do local onde está depende se isso passa despercebido ou se traduz em alterações neurológicas.

Com que frequência aparece

Os cavernomas são mais comuns do que se pensa: em estudos de imagem da população encontram-se em cerca de uma pessoa em duzentas. Quase todas não sentem nada e nunca teriam sabido da lesão se não fosse uma ressonância feita por outro motivo, depois de uma pancada na cabeça ou por enxaquecas e tonturas. Só uma minoria desenvolve sintomas, quase sempre entre os vinte e os quarenta anos. Por isso a notícia de um cavernoma quase nunca significa uma desgraça imediata: em regra é a altura de rever com calma os números do risco.

Como se manifesta

O que aparece depende menos do tamanho do que do local. No tronco cerebral as vias para todo o corpo passam por poucos milímetros, pelo que aí basta uma gota de sangue para dar alterações nítidas, enquanto num hemisfério uma hemorragia semelhante pode passar quase despercebida.

• crises epiléticas, a primeira manifestação mais habitual quando a lesão está nos hemisférios; podem ser convulsivas ou consistir em ausências breves, cheiros estranhos, sensação de já visto;
• dores de cabeça que mudaram o seu padrão habitual;
• fraqueza ou dormência no braço e na perna de um lado, boca ao lado;
• fala arrastada, dificuldade em encontrar palavras, engasgamento;
• visão dupla, instabilidade, tonturas, tremor das mãos: típicos do tronco e do cerebelo;
• cansaço e dificuldades de memória e de concentração;
• se o cavernoma está na medula, fraqueza e dormência nas pernas, dor em cinta e dificuldade em urinar.

Os sintomas costumam vir por ondas: sangra um pouco e pioram, o sangue é reabsorvido e melhoram. Isso leva semanas ou meses e a recuperação pode ser quase completa.

Quando se conta por horas

Uma hemorragia grande é rara, mas é a perigosa. Chame de imediato a emergência médica se surgirem:

• uma dor de cabeça súbita e intensa, diferente das anteriores, ainda mais com vómitos e incómodo com a luz;
• fraqueza, dormência ou falta de jeito no braço e na perna de um lado, boca ao lado, alteração da fala — é o mesmo quadro do acidente vascular cerebral e trata-se da mesma maneira;
• visão dupla repentina, perda de visão, incapacidade de estar de pé e de andar;
• a primeira crise convulsiva da vida, uma crise com mais de cinco minutos ou crises seguidas;
• sonolência crescente, confusão ou perda de consciência;
• fraqueza das pernas que agrava depressa e retenção de urina num cavernoma medular já conhecido.

Esperar por uma consulta marcada não é opção: distinguir a hemorragia de um cavernoma de um acidente vascular de outra origem só é possível com um exame de imagem, e os prazos de tratamento são apertados nos dois casos.

De onde vem

Na maioria das pessoas a causa é desconhecida e a lesão é única: esses cavernomas surgem sozinhos, sem história familiar. Em cerca de um caso em cinco a forma é hereditária. Transmite-se de modo autossómico dominante, ou seja, com uma probabilidade de um para dois de passar a um filho; quem a tem costuma apresentar várias lesões e com os anos podem aparecer novas. São responsáveis alterações em três genes conhecidos, e o estudo genético distingue a forma hereditária da esporádica quando isso importa para planear a família. A primeira suspeita vem da própria ressonância: várias lesões numa pessoa jovem.

Há ainda uma causa adquirida que poucos conhecem: podem surgir cavernomas numa zona que recebeu radioterapia à cabeça, por vezes dez anos ou mais depois do tratamento e sobretudo em quem foi irradiado em criança. Se essa terapia consta da sua história, diga-o ao médico com clareza, mesmo que tenha sido há muito tempo.

Nem um traumatismo, nem o stress, nem o esforço físico, nem a tensão alta criam um cavernoma: essa ideia é um erro muito espalhado.

Como é encontrado

Método fiável há, na prática, apenas um: a ressonância magnética com sequências sensíveis a vestígios de sangue, nas quais as micro-hemorragias antigas aparecem como pontos escuros e com as quais se descobrem muitas vezes outras lesões pequenas. A tomografia computorizada mostra uma hemorragia recente, mas deixa escapar os cavernomas pequenos. A angiografia sai normalmente inalterada: o fluxo dentro do novelo é lento de mais para que o contraste o desenhe.

Ao lado encontra-se com frequência uma anomalia venosa do desenvolvimento, uma veia de trajeto invulgar. Por si só é inofensiva, mas o cirurgião tem de a conhecer com antecedência: essa veia drena tecido cerebral saudável e não pode ser tocada. Se o cavernoma foi descoberto por acaso e não dá sintomas, os exames de controlo com data marcada em regra não são precisos, porque nem o tamanho nem o crescimento preveem bem a hemorragia. A imagem repete-se quando surgem sintomas novos.

Qual é o risco de hemorragia

Esta é a pergunta principal, e a resposta depende sobretudo de uma circunstância: se já houve antes uma hemorragia.

• se o cavernoma foi encontrado por acaso e nunca sangrou, a probabilidade de hemorragia é estimada abaixo de um por cento ao ano;
• se já sangrou, o risco de novo episódio nos anos seguintes é muito maior: consoante as estimativas, de alguns por cento até cerca de um quarto ao ano, e essa amplitude reflete com honestidade o quanto os cavernomas diferem entre si;
• o risco aumentado não fica para sempre: é máximo no primeiro ano ou nos dois primeiros após a hemorragia e depois vai baixando;
• a localização no tronco cerebral piora o prognóstico, não porque sangre mais vezes, mas porque cada episódio sai mais caro.

Do tamanho do novelo o risco quase não depende: um cavernoma grande não sangra mais do que um pequeno. Para decidir se vale a pena intervir parte-se destes números e não da impressão que a imagem provoca.

O que pode ser proposto

Para a maioria o razoável é vigiar e tratar os sintomas, não operar. As crises controlam-se com antiepiléticos e a muitos isso chega; para a dor de cabeça escolhem-se analgésicos comuns, evitando o uso diário; depois de uma hemorragia ajudam a reabilitação e o trabalho com fisioterapeuta e terapeuta da fala.

A remoção cirúrgica discute-se quando o cavernoma sangrou mais do que uma vez, quando as crises não respondem aos medicamentos ou quando é possível chegar à lesão sem grande dano. A cirurgia é a única forma de eliminar por completo o risco, mas o seu próprio risco é real, até um défice neurológico permanente, e cresce quanto mais profundo estiver o novelo. A radiocirurgia estereotáxica, a irradiação dirigida sem corte, continua discutível: as provas de que reduza as hemorragias são fracas e é considerada sobretudo onde a cirurgia clássica seria demasiado perigosa.

As perguntas que surgem quase sempre. Os medicamentos que tornam o sangue mais fluido não estão proibidos de forma automática: as observações reunidas não mostram mais hemorragias, e a decisão toma-se caso a caso, pesando o motivo por que são precisos. O esforço físico, os voos e a altitude não provocam hemorragias. A gravidez e o parto discutem-se com o neurologista e o obstetra; o cavernoma por si só não é motivo de cesariana. A aptidão para conduzir não depende do achado mas das crises e das alterações neurológicas, e as regras são as de cada país: confirme-as com o seu médico.

Consulta em linha

A consulta à distância assenta neste tema como poucas, porque quase sempre o que falta à pessoa é uma explicação e não uma intervenção. O médico percorre o relatório da ressonância em palavras simples, avalia pelos sintomas e pelas imagens a que grupo de risco pertence e explica em que casos se fala sequer em operação e o que perguntar ao neurocirurgião. À parte, pode preparar-se um plano para o caso de uma crise e discutir o estudo dos familiares e a compatibilidade do achado com a medicação e com o trabalho. Com os sintomas agudos do capítulo sobre urgência a consulta em linha não serve: são precisos atendimento presencial imediato e um exame de imagem.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.