Cetoacidose diabética

A cetoacidose é o desfecho da falta de insulina quando ninguém dá por ela a tempo. As células deixam de receber glicose, o organismo passa a queimar gordura e no sangue acumulam-se corpos cetónicos, ácidos que acidificam literalmente o sangue. Instala-se em horas, trata-se apenas no hospital e continua a ser uma das poucas razões pelas quais ainda se morre de diabetes. Anima o resto: quase sempre há dois ou três dias reconhecíveis antes, durante os quais ainda é possível travar tudo em casa ou com um telefonema ao médico.

O que acontece por dentro

A insulina funciona como uma chave: sem ela a glicose fica no sangue e não entra nas células. As células passam fome no meio da abundância de açúcar e o organismo começa a queimar gordura, um combustível que dispensa a chave. Os corpos cetónicos são o subproduto dessa combustão. Em pequena quantidade são inofensivos e aparecem em qualquer pessoa em jejum; sem insulina, porém, a produção não trava, e a acidez do sangue ultrapassa o limite dentro do qual o coração e as enzimas conseguem trabalhar.

Em paralelo corre uma segunda linha. Os rins eliminam pela urina a glicose a mais e a água vai atrás — daí a sede e os litros de urina. Em um ou dois dias perdem-se vários litros de líquido e, com eles, potássio. Os vómitos duplicam a velocidade de tudo, porque beber deixa de ser possível. São a desidratação e a perda de potássio, e não os valores altos de açúcar em si, que tornam a cetoacidose uma ameaça à vida.

Na maioria das vezes trata-se de diabetes tipo 1, incluindo como primeira manifestação da doença numa criança ainda sem diagnóstico. Mas no tipo 2 também acontece: em quem já faz insulina, no decurso de uma infeção grave e com alguns comprimidos usados para baixar o açúcar.

Como se manifesta

O quadro monta-se em poucas horas, mais raramente ao longo de um dia. Nas crianças e em quem usa bomba, mais depressa ainda.

• Sede que não se apaga e vontade de urinar de hora a hora, também durante a noite.
• Náuseas, vómitos e dores abdominais, por vezes tão fortes que fazem pensar numa apendicite.
• Respiração funda, ruidosa e trabalhosa, como se a pessoa tivesse acabado de correr, estando deitada.
• Hálito a acetona, forte e adocicado, parecido com o do removedor de verniz.
• Pele seca e lábios gretados, olhos encovados, fraqueza.
• Sonolência, lentidão, dificuldade em responder de forma seguida a uma pergunta simples.
• Visão turva e, por vezes, cãibras nas barrigas das pernas por perda de sais.

Vale a pena guardar à parte a combinação «açúcar alto mais vómitos». Numa pessoa com diabetes ela é cetoacidose por defeito, até prova em contrário, e atribuir os vómitos a uma intoxicação alimentar não é aqui aceitável.

Quando chamar a ambulância

Não espere pela manhã nem tente resolver em casa se houver sequer um destes sinais:

• corpos cetónicos no sangue acima de 3 milimoles por litro, ou duas cruzes e mais na tira de urina;
• vómitos que impedem de beber e de comer para acompanhar a insulina;
• respiração funda e ruidosa, hálito a acetona, confusão ou sonolência;
• açúcar que se mantém alto depois de duas correções seguidas com insulina rápida;
• dores abdominais fortes;
• os mesmos sintomas em quem ainda não tem diagnóstico de diabetes: sede, perda de peso, urinar muito e agora também vómitos com sonolência;
• corpos cetónicos altos com açúcar normal ou pouco acima do normal — adiante se explica, é o caso mais traiçoeiro de todos.

Nestas condições não se conduz: a consciência pode ir-se pelo caminho. Peça a alguém que o leve ou chame a ambulância, na maior parte dos países europeus pelo 112. Leve consigo a insulina, o medidor e a lista de tudo o que toma; os nomes dos comprimidos para a diabetes o médico tem mesmo de saber.

Corpos cetónicos: com que medir e o que dizem os números

Há duas maneiras de os medir. As tiras de urina são baratas e existem em qualquer farmácia, mas mostram o dia de ontem: a substância a que reagem aparece na urina com atraso e desaparece com o mesmo atraso. Os aparelhos que doseiam corpos cetónicos numa gota de sangue custam mais e, em compensação, mostram a situação neste momento — é neles que assenta a decisão de ir ou não para o hospital. Quem faz insulina deveria ter um em casa; para a família de uma criança com diabetes é mesmo indispensável.

Os valores de referência no sangue são estes: abaixo de 0,6 milimoles por litro é o fundo habitual; entre 0,6 e 1,5 está elevado, convém beber água, corrigir com insulina segundo o esquema pessoal e repetir a medição ao fim de duas horas; entre 1,5 e 3 o caminho para a cetoacidose já está aberto e é preciso falar com o médico nesse mesmo dia; acima de 3 conta-se por horas e chama-se a ambulância.

Os números são convencionais e os aparelhos de fabricantes diferentes divergem ligeiramente entre si, por isso os limites pessoais discutem-se com o médico de antemão e não no momento em que as náuseas já apertam. Medir corpos cetónicos faz sentido em quatro situações: açúcar acima de 250 mg/dL duas vezes seguidas, qualquer doença com febre, vómitos ou diarreia independentemente do açúcar, e mal-estar sem explicação nenhuma.

O que desencadeia a cetoacidose

Quase nunca surge do nada. Costuma haver por trás um destes motivos:

• uma infeção, da gripe e da pneumonia à infeção urinária ou a um dente: a necessidade de insulina sobe e a pessoa, ao contrário, baixa a dose porque não está a comer;
• doses falhadas ou reduzidas de propósito, insulina que acabou, uma carga estragada pelo calor;
• falha da bomba: cateter dobrado, local de inserção inflamado, adesivo descolado. Com bomba não há reserva de insulina lenta, e por isso os corpos cetónicos aparecem ao fim de poucas horas;
• uma diabetes tipo 1 a começar, confundida com uma gastroenterite ou com emagrecimento «por causa do stress»;
• enfarte, acidente vascular cerebral, traumatismo, cirurgia, stress grave;
• glucocorticoides: os medicamentos hormonais das doenças inflamatórias aumentam bruscamente a necessidade de insulina;
• álcool, sobretudo em cima de vários dias sem comer como deve ser;
• gravidez, em que a cetoacidose se instala mais depressa e com açúcares mais baixos.

Merece parágrafo próprio uma variante rara e verdadeiramente perigosa: a cetoacidose com açúcar normal. Ocorre com os inibidores SGLT2, também chamados gliflozinas, comprimidos que eliminam pela urina a glicose a mais e que são receitados na diabetes tipo 2 e por vezes em doenças do coração e dos rins. No medidor o açúcar parece sereno — 145, 180, às vezes uns tranquilos 110 mg/dL —, enquanto os corpos cetónicos vão subindo. Os números normais sossegam o doente e sossegam também o médico que o recebe, e o diagnóstico chega tarde. Quem toma estes comprimidos deve fixar uma regra: náuseas, vómitos, falta de ar ou fraqueza inexplicável são motivo para medir corpos cetónicos, e não o açúcar, e para dizer ao médico que está a fazer este fármaco. O risco é maior em jejum, na desidratação, com álcool e à volta das cirurgias, razão pela qual antes de uma intervenção programada estes comprimidos costumam ser suspensos com antecedência.

O que se faz no hospital

O tratamento está estabelecido e é praticamente o mesmo em todo o lado. Primeiro correm soros salinos, para repor os litros em falta. A seguir começa a perfusão contínua de insulina rápida em doses pequenas: o objetivo não é derrubar o açúcar, é travar suavemente a produção de corpos cetónicos. O potássio vigia-se à parte e com muita atenção. Enquanto faltou insulina, o potássio saiu das células e foi-se pela urina; assim que a insulina entra, o pouco que resta regressa depressa ao interior das células e o valor no sangue pode cair para números perigosos para o coração. Daí que o potássio se junte ao soro e a análise se repita de poucas em poucas horas.

Em paralelo procura-se a causa: análises, radiografia do tórax, eletrocardiograma, culturas. Nas crianças e nos adolescentes teme-se o edema cerebral, pelo que os líquidos são administrados por cálculo e não «bastante e depressa». Quando os corpos cetónicos descem para valores seguros, a acidez normaliza e a pessoa volta a comer e a beber, o soro é retirado e retomam-se as injeções habituais; isto leva em regra de um a três dias.

A conversa antes da alta é a parte mais útil do internamento. Vale a pena esmiuçar com o médico o que aconteceu exatamente: a insulina acabou, a infeção passou despercebida, houve receio de injetar sem apetite. A cetoacidose seguinte repete quase sempre o guião da primeira.

Dias de doença: as regras que evitam a maioria dos casos

Uma constipação, uma intoxicação, febre — é assim que começa a maior parte dos episódios. Para essa altura, quem faz insulina deve ter um plano combinado antes com o médico. A lógica geral é esta:

• a insulina basal nunca se suspende, mesmo que a pessoa não coma absolutamente nada. É este passo que mais vezes acaba em cuidados intensivos;
• o açúcar mede-se de duas em duas ou de quatro em quatro horas, e os corpos cetónicos sempre que o açúcar esteja alto e sempre que haja vómitos;
• bebe-se pouco e muitas vezes: com açúcar alto, água; com açúcar baixo, bebidas açucaradas aos golinhos;
• se a comida sólida não passa, os hidratos de carbono substituem-se por líquidos: sumo, gelatina, chá com açúcar;
• as correções extra de insulina rápida fazem-se pelo esquema recebido de antemão, nunca a olho;
• em bomba, com açúcar alto e corpos cetónicos, a insulina dá-se com caneta, sem esperar que a bomba se recomponha, e o sistema muda-se por inteiro;
• convém ter alguém por perto: com confusão mental já ninguém se avalia a si próprio com clareza.

Em casa deve haver sempre reserva dos dois tipos de insulina, um medidor a funcionar com as respetivas tiras, um teste de corpos cetónicos dentro do prazo e o contacto do médico assistente anotado. A validade das tiras de corpos cetónicos verifica-se de poucos em poucos meses: ficam anos sem uso e estragam-se justamente para o dia em que fazem falta.

Consulta em linha

À distância resolve-se bem aquilo que se costuma adiar: redigir e deixar por escrito o plano pessoal para os dias de doença, perceber as leituras do medidor e do aparelho de corpos cetónicos, saber a partir de que valores se acrescenta insulina e quantas unidades. O médico revê o esquema, explica como mexer nas doses com febre e com vómitos e o que fazer em quem toma comprimidos com os quais a cetoacidose surge mesmo com açúcar normal. Cabe aqui também a análise de um episódio já passado: porque aconteceu e o que mudar daqui para a frente. O que não se trata através de um ecrã é a própria cetoacidose: com corpos cetónicos altos, vómitos ou confusão, chama-se a ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.