Contratura de Dupuytren

Sob a pele da palma existe uma lâmina firme de tecido conjuntivo, a aponevrose palmar. Segura a pele para que não deslize quando a mão agarra alguma coisa. Na contratura de Dupuytren as fibras dessa lâmina vão engrossando e encurtando até formarem cordas duras que puxam o dedo na direção da palma. A articulação está sã e os tendões intactos: o dedo não estica porque não o deixa o tecido tenso que fica debaixo da pele. O processo avança devagar, ao longo de anos, e no início costuma descobrir-se por acaso.

Como começa

O primeiro sinal costuma ser um nódulo pequeno e duro na base do dedo anelar ou do mindinho. Não se desloca em relação à pele porque está aderente a ela, e isso distingue-o dos caroços que rolam por baixo. Às vezes vê-se ao lado uma retração: a pele parece cosida por dentro, e a covinha aprofunda-se quando se tenta esticar a mão.

Do nódulo estende-se depois uma corda rija que chega ao dedo, e é ela que com o tempo o dobra. Os mais atingidos são o anelar e o mindinho, com menos frequência o médio, enquanto o polegar e o indicador quase não entram. O habitual é estarem tomadas as duas mãos, embora de forma desigual: numa delas as alterações foram mais longe.

Por regra não dói. Por vezes o nódulo incomoda à pressão no início e depois deixa de incomodar. O que atrapalha é outra coisa: a mão já não assenta plana, o dedo prende-se no bolso e na manga, e torna-se incómodo lavar a cara, calçar uma luva ou apertar a mão a alguém. O ritmo varia muitíssimo de pessoa para pessoa: nuns fica parado durante décadas, noutros o dedo dobra-se em dois anos.

O que se parece com isto

Nem todo o caroço na palma é um Dupuytren, e há várias coisas que se confundem com ele.

• Quisto sinovial. Uma bolinha mole ou elástica, mais vezes no punho ou na base do dedo, móvel e que muda de tamanho com frequência. Lá dentro há líquido e não tecido cicatricial.
• Dedo em gatilho. O dedo encrava dobrado e endireita-se de repente com um estalido. Aqui o problema está no tendão e na sua bainha, não na aponevrose, e o tratamento é outro.
• Calos e pele grossa. Espessamento da própria pele pelo uso, sem qualquer corda por baixo.
• Artrite das articulações dos dedos. A limitação vem da articulação, acompanha-se de dor e rigidez matinal, e a palma continua mole.

Merece nota à parte um conjunto de situações aparentadas. O mesmo espessamento cicatricial pode surgir na planta do pé, na zona do arco, e no pénis, onde provoca uma curvatura durante a ereção. Aparecem também almofadas duras no dorso das articulações dos dedos. São todas variantes de um mesmo processo, e encontrá-las juntas avisa que a evolução será mais teimosa: início mais cedo, ambas as mãos com mais frequência e maior probabilidade de regressar depois da cirurgia. Se algo disto existir, convém dizê-lo ao médico.

Porque é que o tecido engrossa

O gatilho exato não se conhece. Sabe-se que as células da aponevrose passam a comportar-se como as de uma ferida em cicatrização e depositam colagénio a mais onde ninguém fez ferida nenhuma. Quem entra neste grupo:

• quem tem familiares com o mesmo, porque aqui a componente hereditária é a que mais pesa;
• os homens, em quem aparece bastante mais vezes e evolui de forma mais pesada;
• as pessoas acima dos cinquenta anos, embora o início possa ser mais cedo;
• as pessoas de origem norte-europeia;
• quem tem diabetes;
• quem tem epilepsia e quem toma antiepiléticos;
• os fumadores e quem bebe muito com regularidade.

O trabalho manual por si só não provoca a contratura, ao contrário de uma crença muito espalhada. Discute-se o papel de anos a manejar ferramentas vibratórias, mas essa ligação é mais fraca do que a hereditariedade. Um traumatismo da mão parece por vezes empurrar o processo em quem já estava predisposto.

Não há como preveni-la: nenhum método mostrou consegui-lo. Nem se pode garantir que não volte depois do tratamento.

A prova da mesa e quando ir ao médico

Há uma verificação caseira muito simples. Pouse a palma numa mesa e tente encostá-la toda, dedos incluídos, à superfície. Se entre a mesa e um dedo ficar um vão e a mão não assentar plana, esse é o limiar a partir do qual faz sentido ser observado.

Vale a pena marcar consulta se:

• o dedo dobrou ao ponto de a palma não assentar na mesa;
• as coisas correntes ficaram difíceis: lavar a cara, calçar uma luva, pegar num objeto grande;
• o dedo prende na roupa e a pessoa se magoa nele;
• o caroço cresce depressa ou tornou-se doloroso;
• a pele por cima está vermelha, quente ou a drenar, o que indica infeção e não contratura.

Há uma razão para não deixar arrastar: quanto mais dobrado está o dedo, pior é o resultado da intervenção. Vale sobretudo para a articulação do meio do dedo, cuja contratura se corrige muito pior do que a da base, porque depois de muito tempo em flexão também a cápsula articular encurta. Os nódulos iniciais, esses, não se tratam: enquanto a mão funcionar não há motivo para intervir.

O que se faz quando a mão deixa de dar conta

O tratamento não se dirige à doença mas à sua consequência: retira a tensão e devolve a extensão. Nenhum método cura no sentido de impedir para sempre que o tecido volte a engrossar. O especialista de mão explicará o que serve em cada caso e tem obrigação de nomear os riscos além do benefício.

• Fasciotomia com agulha. A corda é picada com uma agulha em vários pontos até se romper e o dedo é endireitado. Faz-se com anestesia local, volta-se a casa no mesmo dia e retoma-se a atividade em cerca de duas semanas. O preço da simplicidade é que a corda regressa mais vezes do que depois da cirurgia.
• Fasciectomia parcial. Através de uma incisão na palma e no dedo retira-se o tecido alterado. Usa-se anestesia geral ou bloqueio de todo o braço; a alta costuma ser no mesmo dia e a recuperação leva de um a três meses. É a opção com menos recidivas e por isso é considerada a principal.
• Dermofasciectomia. A mesma remoção, mas levando também a pele que cobre a corda, e o defeito fecha-se com um enxerto de pele tirado de outro sítio. Reserva-se para os casos teimosos e repetidos: a recuperação é mais longa, mas volta menos.
• Injeção de uma enzima. Em alguns países a corda é dissolvida por uma enzima injetada nela e um ou dois dias depois o dedo é endireitado sem incisão nenhuma. A disponibilidade difere de país para país, por isso vale a pena perguntar expressamente.

Os riscos são parecidos em todas as opções e devem ser conhecidos de antemão: hemorragia, infeção, lesão do nervo digital que passa ao lado com dormência persistente, lesão de um vaso, rasgão da pele, rigidez. Raramente desenvolve-se uma síndrome dolorosa prolongada com inchaço e rigidez de toda a mão: é uma situação séria, e é justamente por isso que se avisa.

Talas, massagens e esticar o dedo não travam o processo. Como forma de ganhar tempo simplesmente não resultam, e contar com elas adiando a consulta é um erro.

Depois da intervenção

A mão não recupera de uma vez. Nos primeiros dias controla-se o inchaço e mantém-se a mão elevada, depois entra a terapia da mão: exercícios de extensão e flexão, trabalho sobre a cicatriz e por vezes uma tala noturna que segura o dedo na posição conseguida. Estas sessões contam mais do que a própria operação, porque sem elas o dedo volta a fechar.

As expectativas honestas são estas. O dedo pode não endireitar por completo, sobretudo se estava muito dobrado e há muito tempo. A força de preensão regressa aos poucos, ao longo de meses. A cicatriz começa dura e sensível e depois amolece. A pele do dedo fica dormente durante um tempo. E o mais importante: ao fim de alguns anos a corda pode reaparecer, e isso não quer dizer que a operação tenha falhado, é assim que esta condição se comporta.

Contacte o médico de imediato se depois da intervenção a dor aumentar, surgir febre, a vermelhidão se alargar para além da ferida, sair secreção, o dedo ficar pálido ou frio, ou a dormência crescer em vez de diminuir.

O que está nas suas mãos

Com a hereditariedade não se discute, mas há coisas que se podem fazer.

• Deixar de fumar e reduzir o álcool. Ambos se associam a uma evolução mais pesada, e ambos rendem muito para além da mão.
• Manter a diabetes controlada, se existir.
• Usar luvas e fazer pausas ao trabalhar com ferramentas vibratórias.
• Adaptar a preensão: cabos grossos em ferramentas e talheres, argolas em vez de fechos pequenos. Tira boa parte do incómodo sem tratamento nenhum.
• Não esperar que o dedo fique encostado à palma. Testar a mão contra a mesa de poucos em poucos meses é mais fácil do que reconquistar a extensão depois.

Consulta em linha

À distância esclarece-se bem o que há realmente na palma: por uma descrição e uma fotografia o médico distingue um nódulo de Dupuytren de um quisto, de um calo ou de um dedo em gatilho e diz se é preciso observação presencial. Veremos em que fase está e se é altura do especialista de mão; compararemos as intervenções e os seus prazos de recuperação; falaremos de como tudo isto se liga à sua diabetes ou à terapêutica antiepilética; e montaremos o plano de exercícios depois da operação, explicando o que é cicatrização normal e o que não é. Os sinais de infeção ou de agravamento depois de uma cirurgia não se avaliam à distância: com esses vai-se ao médico presencialmente e sem demora.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.