Crescimento restrito (nanismo)

Ser baixo não é, por si só, uma doença. É uma característica do corpo com que se vive, se trabalha, se conduz, se criam filhos e se envelhece como com qualquer outra. O que exige atenção médica não é a estatura, mas o que está por trás dela: as causas do crescimento restrito são muitas e muito diferentes entre si. Da causa depende literalmente tudo — se é preciso tratamento, o que há a vigiar, o que esperar mais à frente. Por isso a pergunta útil aqui não é «como crescer mais», mas «o que é exatamente esta situação e a que convém estar atento».

Uma nota sobre as palavras. A medicina traça o limite por volta dos 147 centímetros de estatura adulta para falar de crescimento restrito. O termo «nanismo» aparece nos manuais e nas pesquisas, e é por isso que consta do título, mas numa conversa com uma pessoa é melhor não o usar: a muitos desagrada. As formas neutras são «baixa estatura» e «pessoa de baixa estatura».

Crescimento proporcionado e desproporcionado

A primeira coisa que o médico avalia é a constituição física.

Baixa estatura proporcionada: braços, pernas, tronco e cabeça mantêm entre si as relações habituais, a pessoa é apenas mais pequena. É assim que se apresenta a baixa estatura familiar, e assim se apresentam também a falta de hormona do crescimento, as sequelas de uma doença crónica grave ou a subnutrição na infância.

Baixa estatura desproporcionada: as partes do corpo crescem de forma diferente — por exemplo, o tronco tem o comprimento habitual enquanto os braços e as pernas são mais curtos, sobretudo nos segmentos próximos do ombro e da anca, e a cabeça fica relativamente grande. É o quadro das displasias esqueléticas, ou seja, das particularidades no desenvolvimento dos ossos e da cartilagem.

A distinção não é estética. Afasta logo metade das causas possíveis e determina que exames fazem sentido e quais não fazem.

Porque é que o crescimento pode ficar limitado

As causas contam-se às dezenas, mas arrumam-se bem em poucos grupos.

• Displasias esqueléticas. A mais conhecida é a acondroplasia: uma alteração num único gene perturba a transformação da cartilagem em osso e os ossos longos crescem menos. Em cerca de quatro casos em cada cinco trata-se de uma alteração nova, surgida ao acaso, em pais de estatura corrente. Conhecem-se várias centenas de displasias esqueléticas, e a acondroplasia é a mais frequente.
• Falta de hormona do crescimento. A hipófise não produz o suficiente, seja pela forma como se desenvolveu, seja por um tumor, um traumatismo ou um tratamento. É aqui que a estatura melhor responde ao tratamento.
• Síndromes genéticas em que a baixa estatura é um traço entre vários: síndrome de Turner nas raparigas, síndrome de Noonan, síndrome de Prader-Willi e outras.
• Doenças crónicas da infância — doença grave dos rins, do coração ou do intestino, intolerância ao glúten, hipotiroidismo não tratado. O organismo gasta os seus recursos na doença e o crescimento abranda. Muitas vezes recupera quando a doença de base fica controlada.
• Alimentação insuficiente ou desequilibrada, e também o baixo peso e comprimento à nascença quando a criança não chega a recuperar o atraso.
• Baixa estatura familiar e atraso constitucional do crescimento. No primeiro caso os pais são baixos e a criança segue simplesmente a sua linha familiar. No segundo a criança fica atrás dos colegas, mas também amadurece mais tarde e depois apanha-os. Nenhuma das duas coisas é doença.

Quando levar a criança ao médico

O que preocupa não costuma ser a estatura em si, mas a sua evolução. Motivos para falar com o médico:

• a criança cresce bastante mais devagar do que as da sua idade, ou no último ano ganhou menos do que é habitual;
• vai «escorregando» para baixo na curva de crescimento, ficando cada vez mais atrás — um ponto isolado no gráfico diz muito menos do que a direção da linha;
• a estatura não encaixa no quadro familiar: ambos os pais são altos e a criança está entre as mais baixas da turma;
• nota-se desproporção, com braços e pernas curtos em relação ao tronco;
• o crescimento abrandou a par de outras mudanças: aumento de peso, apatia, sensação de frio, atraso no desenvolvimento pubertário;
• a criança nasceu pequena e aos dois ou três anos não recuperou o atraso.

Começa-se por medir, não por esperar. Meça a criança com regularidade e sempre da mesma maneira, anote a data e o valor e leve essa lista à consulta: a curva de crescimento da própria criança vale mais do que qualquer suposição.

Como se investiga

Os exames escolhem-se em função da causa que se suspeita, e não «por precaução».

Tudo começa pela história e pelas medições: estatura, peso, proporções do corpo, altura dos pais, como decorreram a gravidez e o parto, quando nasceram os dentes e quando começou a puberdade, que doenças houve. Depois costumam ser precisas análises ao sangue, que afastam doenças da tiroide, doença celíaca, doença renal e carências nutricionais; nas raparigas acrescenta-se o estudo dos cromossomas, porque a síndrome de Turner escapa com facilidade.

A radiografia da mão mostra a idade óssea, ou seja, quanto crescimento ainda resta em reserva. Perante a suspeita de falta de hormona do crescimento fazem-se provas de estímulo próprias e, por vezes, uma ressonância do cérebro. Se a constituição é desproporcionada, fazem-se radiografias do esqueleto e um estudo genético, que dá ao quadro o nome exato e, com ele, a lista do que haverá a vigiar.

Às vezes os traços veem-se ainda antes do nascimento na ecografia, pelo encurtamento dos ossos longos no terceiro trimestre. Se na família já há alguém com uma condição genética conhecida, faz sentido recorrer a uma consulta de genética: aí explicam-se as probabilidades e que estudos estão disponíveis.

Acondroplasia: o que se vigia

O que se segue muda a vida mais do que os centímetros, por isso quem for tocado pelo tema deve ler este ponto por inteiro.

Nos bebés, o estreitamento do buraco occipital. É a abertura na base do crânio por onde passa a medula espinal; na acondroplasia pode ser estreita e comprimir a passagem entre a cabeça e o pescoço. Por isso as crianças no primeiro ano são seguidas com particular atenção e, se necessário, fazem um exame de imagem e um estudo do sono. Devem alertar as pausas na respiração durante o sono, uma prostração fora do comum, fraqueza nos braços ou nas pernas, mau controlo da cabeça, dificuldades em mamar e suores abundantes a dormir. Perante estes sinais, procura-se o médico sem demora: uma intervenção feita a tempo liberta a compressão.

As pausas na respiração durante o sono surgem também mais tarde, incluindo em adultos, pela conformação do terço médio da cara e das vias respiratórias altas. Os sinais: ressonar alto com pausas, acordar sem descanso, dores de cabeça de manhã, sonolência durante o dia. Tem tratamento, e vale a pena tratar.

Otites e audição. A trompa que liga o ouvido médio à garganta é mais curta e estreita do que o habitual, pelo que a otite média e o líquido atrás do tímpano são frequentes. O essencial é não deixar passar uma perda de audição nos anos em que a criança aprende a falar; a audição verifica-se com regularidade.

Estreitamento do canal vertebral no adulto. Com os anos, o canal por onde corre a medula pode estreitar-se. Manifesta-se por dor na zona lombar e nas pernas, adormecimento e fraqueza que aumentam a andar e de pé e aliviam ao sentar ou ao inclinar o tronco para a frente. Isto justifica uma consulta marcada. Já a fraqueza súbita nas pernas, o adormecimento da zona genital e anal ou a perda de controlo da urina ou das fezes são uma emergência: chama-se de imediato uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia, pelo 112).

Vigiam-se ainda o encurvamento das pernas, a forma da coluna, o peso — os quilos a mais carregam as articulações e as costas — e os dentes, que por vezes ficam apertados no maxilar.

O que o tratamento pode e não pode fazer

Há aqui duas situações distintas que convém separar.

Quando o crescimento está limitado por falta de hormona do crescimento, a hormona administra-se por injeção e resulta: muitas crianças chegam a uma estatura adulta igual ou próxima da média. A hormona do crescimento usa-se também noutras situações, por exemplo na síndrome de Turner ou em crianças que nasceram pequenas e não recuperaram o atraso. O tratamento é longo, em regra até ao fim do crescimento, e exige vigilância regular.

Nas displasias esqueléticas a hormona do crescimento não dá efeito apreciável: aí o problema não está na hormona, mas na própria cartilagem. Para a acondroplasia surgiram nos últimos anos medicamentos dirigidos ao mecanismo alterado do crescimento ósseo; são prescritos a crianças através de centros especializados e discutem-se com o especialista que acompanha o caso.

As cirurgias de alongamento dos membros existem, mas não são um procedimento estético: várias etapas, meses com fixadores, dor e risco de complicações. A decisão toma-se com calma e não em lugar da criança. Muito mais vezes, nas displasias esqueléticas opera-se por outros motivos: aliviar uma compressão nervosa, endireitar as pernas ou corrigir uma deformidade da coluna. E, no conjunto, a maior parte dos cuidados aqui não visa a estatura, mas as articulações, as costas, a audição e a respiração durante o sono: são esses que determinam como a pessoa se sente.

A vida de todos os dias

A maioria das pessoas com crescimento restrito vive tanto como as outras; em algumas situações concretas há particularidades de que o médico assistente fala com clareza.

O lado prático resolve-se com adaptações, e resolve-se bem: degraus e pegas extensoras em casa, interruptores e prateleiras a uma altura cómoda, pedais e banco ajustados ao condutor, cadeira e secretária à altura certa na escola e no trabalho, roupa e calçado adaptados ou feitos à medida. Bastam normalmente algumas mudanças simples e, a partir daí, deixa de se pensar nisso todos os dias. Do lado médico, convém ter presentes as articulações e as costas: a natação e a bicicleta assentam bem, ao passo que os desportos com impacto na coluna e com cambalhotas não costumam ser aconselhados nas displasias esqueléticas — assunto a tratar com o médico caso a caso, em vez de proibir tudo à criança.

À parte fica a reação das outras pessoas. Os olhares, os comentários, as mãos alheias que se estendem para tocar na cabeça: passam por isso quase todos e, no dizer de muitas famílias, pesa mais do que qualquer problema ortopédico. À criança ajuda ter uma resposta simples ensaiada de antemão; à escola, falar com a turma antes de começarem as perguntas; ao adulto, o contacto com quem passou pelo mesmo. Existem associações de pessoas de baixa estatura na maioria dos países, e a mais próxima encontra-se através do médico assistente ou do serviço de genética. O direito a apoios e benefícios depende da lei de cada país: informa-se junto dos serviços sociais da área de residência.

Consulta em linha

O acompanhamento à distância assenta aqui particularmente bem: neste tema há muito mais conversa e leitura de relatórios do que observação física.

A consulta em linha serve para traçar a curva de crescimento com as suas medições e perceber se há motivo para investigar; para esclarecer que análises e que imagens são precisas e quais estão a mais; para explicar por palavras simples um relatório genético; para montar um plano de vigilância quando o diagnóstico já é conhecido, com o que verificar e de quanto em quanto tempo; para rever os sinais que exigem cuidados presenciais; e para preparar a ida ao endocrinologista, ao ortopedista ou ao geneticista.

Tenha à mão: todas as medições de estatura e peso com as datas, a sua altura e a do outro progenitor, relatórios, radiografias e resultados genéticos se os houver, e a lista de medicamentos. Se estiver em causa um bebé com acondroplasia, anote como dorme e como respira à noite, como sustém a cabeça e como mama — são estas as observações mais valiosas para o médico.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.