Diabetes gestacional

É um diagnóstico que chega quase sempre de surpresa: a mulher sente-se ótima, não tem queixa nenhuma e, de repente, uma análise diz-lhe que tem diabetes da gravidez. A primeira reação costuma ser a mesma, susto e um sentimento de culpa por aquilo que comeu. As duas emoções estão a mais. A diabetes gestacional não é consequência de gostar de doces, mas da forma como as hormonas da placenta alteram o metabolismo. Controla-se bem, na maioria das mulheres desaparece logo após o parto, e quase todos os riscos de que se fala mais abaixo são desligados por uma coisa só: manter o açúcar dentro dos valores. Trabalho há, mas é trabalho que rende, o que não se pode dizer de todos os diagnósticos.

Porque sobe o açúcar precisamente na gravidez

A partir da segunda metade da gravidez a placenta produz cada vez mais hormonas de que o bebé precisa para crescer, mas que ao mesmo tempo atrapalham o trabalho da insulina. As células ficam menos sensíveis a ela e, para manter o açúcar onde estava, o pâncreas tem de libertar muito mais insulina do que o habitual. Um pâncreas com reservas consegue. Se a sua margem é curta, fica para trás, e o açúcar no sangue começa a subir.

Daqui vêm as particularidades da doença. Quase nunca começa nas primeiras semanas: o período típico é o segundo e o terceiro trimestre, quando a carga hormonal é máxima. Habitualmente não dá sintomas, porque a subida é moderada. E costuma resolver-se pouco depois do parto, quando a placenta que criou toda a situação sai do organismo.

Merece atenção à parte o caso em que o açúcar alto é encontrado cedo, no primeiro trimestre. Por regra não é diabetes gestacional, mas uma diabetes tipo 2 que já existia antes da gravidez e que ninguém tinha procurado. É seguida de outra maneira: exige controlo mais apertado desde o início, avaliação dos olhos e dos rins e a consciência de que o açúcar elevado nas primeiras semanas influencia a formação dos órgãos do bebé. Um achado precoce não pode, por isso, ser arrumado como «é só a diabetes da gravidez, há de passar».

Quem tem mais risco e como se faz o diagnóstico

Pode acontecer a qualquer mulher, mas a probabilidade é maior se:

• houver excesso de peso, sobretudo com um índice de massa corporal de 30 ou mais;
• já tiver havido diabetes gestacional numa gravidez anterior;
• um filho anterior tiver nascido grande, à volta de quatro quilos e meio ou mais;
• houver diabetes no pai, na mãe ou num irmão;
• existir síndrome do ovário poliquístico;
• a idade for mais avançada: o risco cresce com os anos, e o limiar exato a partir do qual se investiga varia de país para país;
• a origem familiar for do sul da Ásia, de África, das Caraíbas ou do Médio Oriente, grupos em que o risco é maior para o mesmo peso;
• tiver havido no passado uma morte fetal sem causa esclarecida ou um bebé muito grande.

O diagnóstico faz-se com uma prova de glicose. De manhã em jejum, depois de uma noite sem comer, colhe-se sangue, bebe-se uma solução de glicose e volta a colher-se sangue, em regra ao fim de duas horas e por vezes também ao fim de uma. Tudo isto ocupa umas duas horas, durante as quais é preciso ficar sentada: um passeio pelo corredor altera o resultado. Beber água é permitido. A prova faz-se sobretudo entre as vinte e quatro e as vinte e oito semanas e, se já tiver havido diabetes gestacional, logo no início do seguimento da gravidez e outra vez mais adiante.

Dois avisos. O primeiro: a forma de fazer o rastreio e os próprios valores de corte diferem de país para país, portanto comparar os seus números com um relatório alheio ou com o que se lê na internet não serve de nada; a referência é o que disser o seu médico. O segundo: às mulheres operadas de redução do estômago a solução açucarada está muitas vezes contraindicada, porque provoca uma reação intensa; nelas o diagnóstico faz-se de outro modo, em regra medindo o açúcar durante alguns dias.

O que isto significa para a mãe e para o bebé

O açúcar a mais atravessa a placenta com facilidade; a insulina da mãe não. O bebé é obrigado a produzir insulina própria em excesso, e a insulina é uma hormona de crescimento. Daí vêm quase todas as consequências.

• O bebé cresce mais do que devia e acumula sobretudo nos ombros e no abdómen. Isso complica o parto e aumenta a probabilidade de traumatismo durante o nascimento, de indução e de cesariana.
• O líquido amniótico aumenta acima do normal, o que traz risco de parto pré-termo e de complicações no nascimento.
• Cresce a probabilidade de pré-eclâmpsia, um quadro com tensão alta perigoso para a mãe e para o bebé.
• Depois de nascer, o açúcar do recém-nascido pode cair a pique: produz muita insulina e o fornecimento de glicose materna cessou. São ainda possíveis a icterícia e as dificuldades respiratórias.
• A morte fetal é mais frequente quando o açúcar está mal controlado do que quando se mantém normal. É rara, e evitá-la é precisamente aquilo para que serve todo o trabalho de controlo.

Vale a pena ouvir a segunda metade deste raciocínio: o que está listado são os riscos do açúcar alto e não os riscos do diagnóstico em si. Quando os valores se mantêm dentro dos objetivos, a gravidez da maioria das mulheres decorre como qualquer outra e termina com um bebé saudável.

Comer e mexer-se: o que resulta na maioria

O tratamento não começa pelos comprimidos. Em cerca de duas mulheres em cada três basta mudar a alimentação e acrescentar movimento, e os médicos dão uma ou duas semanas para o comprovar, olhando para o registo das medições.

O que faz sentido à mesa:

• comer com regularidade, três refeições principais e pequenos lanches, sem saltar o pequeno-almoço: depois de um jejum longo o açúcar sobe mais;
• escolher hidratos lentos: pão integral, cereais em grão, massa de trigo duro, leguminosas, lentilhas, aveia sem adições;
• encher o prato de legumes e juntar proteína, do peixe aos ovos, do queijo fresco às aves e às leguminosas: com proteína e fibra os hidratos absorvem-se mais devagar;
• cortar as bebidas açucaradas, incluindo sumos e batidos: o açúcar líquido é o que sobe os valores mais depressa;
• trocar os doces por fruta, frutos secos ou iogurte natural, lembrando que a fruta também é hidrato e que meio quilo de uma vez conta na mesma.

O que não se deve fazer: entrar em dieta de fome para emagrecer. A gravidez não é altura para défices; o objetivo não é perder peso, mas distribuir os hidratos. Uma alimentação totalmente sem açúcar também não é necessária.

O movimento resulta tanto como a comida e atua depressa. O truque mais eficaz é caminhar quinze ou vinte minutos depois de cada refeição: o músculo retira glicose do sangue sem precisar de insulina, e o pico pós-refeição fica visivelmente mais baixo. No conjunto aponta-se para cerca de duas horas e meia de atividade física moderada por semana: caminhar, nadar, hidroginástica, ioga para grávidas. Qualquer atividade nova deve ser combinada, e havendo ameaça de parto pré-termo ou outras situações o plano decide-se à parte.

Autovigilância e medicamentos

Ser-lhe-á entregue um medidor e ensinado a usá-lo. O habitual é medir o açúcar de manhã em jejum e uma hora depois de cada refeição, e anotar os resultados: é por esse registo que o médico decide se a alimentação chega ou se está na altura de acrescentar medicação. Os valores exprimem-se em mg/dL; os limites a atingir são indicados pelo seu médico, dependem das recomendações em uso onde vive e não se escolhem por pesquisa na internet.

O registo não é só para o médico. Ao fim de duas ou três semanas começará a ver por si própria que cereal ou que lanche lhe dispara os valores e qual passa sem deixar rasto, e comer deixa de ser uma lista de proibições.

Se a alimentação e o movimento não chegaram, ou se o açúcar era alto à partida, acrescentam-se medicamentos. Em regra é a metformina em comprimidos ou a insulina; por vezes usam-se outros comprimidos para baixar o açúcar. Receber uma prescrição não quer dizer que se esforçou pouco: com o avançar das semanas a carga hormonal aumenta, e muitas vezes a explicação é apenas essa.

Sobre a insulina convém saber algumas coisas de antemão, porque é temida sem razão. Administra-se com uma caneta, as agulhas são muito finas e curtas e a picada quase não se sente. A dose costuma ter de subir à medida que a gravidez avança: é o percurso normal, não um agravamento. A insulina não passa para o bebé nem lhe cria dependência. Depois do parto é suspensa na esmagadora maioria dos casos.

A insulina tem o seu reverso: o açúcar pode descer demasiado. Os sinais são tremor, suores, fome súbita, palidez, palpitações, irritabilidade e dificuldade em concentrar-se. Perante eles é preciso ingerir logo algo doce, medir o açúcar um quarto de hora depois e acrescentar então hidratos lentos. Ande sempre com algo doce consigo, sobretudo ao volante, e não salte refeições. Se estiver a fazer insulina e os valores oscilarem de forma imprevisível, fale com o médico sobre um sensor de monitorização contínua, que mostra o nível a todo o momento.

Vigilância, tempo de gestação e parto

Uma gravidez destas é vigiada mais de perto do que uma comum. Às consultas habituais juntam-se ecografias no terceiro trimestre para acompanhar o crescimento do bebé e a quantidade de líquido amniótico e, perto do fim, controlos frequentes da tensão e das proteínas na urina.

Quanto à altura do parto há uma regra geral: com diabetes gestacional não se aconselha ultrapassar muito o termo. Se no fim da quadragésima semana o trabalho de parto não tiver começado sozinho, costuma propor-se a indução e, havendo motivo, a cesariana. Um parto mais cedo pondera-se se o bebé for grande, se o açúcar estiver mal controlado ou se surgirem outros sinais preocupantes. O diagnóstico por si só não significa cesariana: a maioria das mulheres tem parto vaginal.

É preferível dar à luz onde exista apoio neonatal, porque o recém-nascido pode precisar de vigilância por açúcar baixo. Leve para o hospital o medidor e os seus medicamentos. As medições continuam até começar o trabalho de parto e, durante o parto, o valor é vigiado e, se for preciso, administra-se insulina por via endovenosa.

Logo depois do nascimento é importante pôr o bebé à mama o mais cedo possível, dentro da primeira meia hora, e depois alimentá-lo de duas em duas ou de três em três horas até o açúcar dele estabilizar. A glicose do bebé é verificada nas primeiras horas; se estiver baixa ajuda-se com suplemento e, raramente, com soro. A sua medicação é normalmente suspensa logo após o parto, embora o açúcar continue a ser medido por mais um ou dois dias.

Quando contactar sem esperar pela consulta

A maior parte de uma gravidez com diabetes gestacional decorre conforme previsto. Mas há situações em que é preciso contactar o médico ou a maternidade nesse mesmo dia, sem aguardar pela consulta seguinte.

• O bebé mexe-se menos ou de forma diferente do costume. É o ponto mais importante da lista e não depende da diabetes: verifica-se de imediato, e não «amanhã, se não melhorar».
• Dor de cabeça forte, moscas ou visão turva, dor na boca do estômago ou debaixo das costelas do lado direito, inchaço súbito da cara e das mãos, vómitos na segunda metade da gravidez: é assim que se manifesta a pré-eclâmpsia.
• O açúcar mantém-se alto em várias medições seguidas apesar de cumprir tudo o que lhe foi indicado.
• Surgem náuseas e vómitos, dor abdominal, sonolência invulgar, respiração rápida e profunda ou hálito adocicado, com valores elevados. São sinais de cetoacidose: na diabetes da gravidez é rara, mas é perigosa e trata-se no hospital.
• Febre, ardor ao urinar ou outros sinais de infeção: com o açúcar alto as infeções evoluem pior e por sua vez fazem subir os valores.
• Perda de líquido, perdas de sangue ou dores semelhantes a contrações antes do tempo.

Chama-se a ambulância se o açúcar descer ao ponto de a pessoa perder a consciência, se comportar de forma estranha ou ter convulsões, e do mesmo modo se uma grávida com tensão alta tiver convulsões. Na Europa o número único de emergência é o 112. Todo o resto da lista não é assunto de ambulância, mas de ser observada nesse mesmo dia.

Depois do parto e nos anos seguintes

Na maioria das mulheres o açúcar normaliza em poucos dias e a medicação deixa de ser precisa. Mas a história não acaba aí, e essa parte esquece-se muitas vezes de contar.

Entre mês e meio e três meses depois do parto é preciso fazer análises para despistar diabetes: numa parte das mulheres o açúcar permanece alto, e nessa altura já não é diabetes gestacional mas diabetes propriamente dita. Se o resultado for normal, convém repetir o controlo cerca de uma vez por ano, porque a probabilidade de vir a ter diabetes tipo 2 nos anos seguintes é maior do que nas mulheres sem este antecedente. Antecipe a ida ao médico se surgirem sede, urinar com frequência, boca seca, cansaço inexplicável ou perda de peso. E faça o controlo mesmo sentindo-se ótima: a diabetes tipo 2 passa anos sem dar sintomas.

A boa notícia é que sobre este risco é mesmo possível agir. O que resulta é o mais aborrecido de tudo: manter o peso, mexer-se com regularidade e comer hidratos lentos. O aleitamento materno também reduz a probabilidade de diabetes mais tarde, tanto para si como para o bebé, cujo risco de excesso de peso e de alterações metabólicas no futuro é um pouco acima da média.

E quanto à próxima gravidez. A diabetes gestacional repete-se com frequência, por isso é melhor planeá-la: verificar o açúcar antes de conceber, começar o ácido fólico e, na medida do possível, chegar lá com um peso adequado. Avise desde logo quem for seguir a gravidez deste antecedente: a prova de glicose será marcada muito antes da data habitual.

Consulta em linha

A consulta à distância resolve bem aquilo por que é incómodo deslocar-se mas sobre o qual há muitas perguntas. O médico analisa o seu registo de medições e explica que alimentos e que alturas do dia lhe disparam os valores a si em concreto, ajuda a reorganizar o menu a partir da comida que come de facto e não de uma lista alheia, e sugere como encaixar a caminhada depois das refeições num dia real. Esclarece porque foi preciso medicamento e o que esperar dele, e mostra como agir quando o açúcar desce. Capítulo à parte é a preparação para o parto e o que vem a seguir: as análises passados uns meses, a amamentação, o planeamento da gravidez seguinte. Os sinais de alarme da lista anterior não se avaliam através de um ecrã: esses exigem observação presencial nesse mesmo dia.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.