Diabetes insípida

A diabetes insípida é uma situação rara em que os rins deixam de reter a água. A pessoa perde na urina muito mais líquido do que devia e bebe sem parar a tentar compensar essa fuga. A palavra «diabetes» significa apenas «atravessar de lado a lado» e ficou nesta doença por uma parecença exterior: a sede e a urina abundante também surgem na diabetes mellitus, mas aqui a causa é outra. A insulina e o açúcar no sangue nada têm a ver; o que avaria é a hormona que manda os rins pouparem água. Por causa da confusão permanente, nos últimos anos o quadro passou a ser designado de outra maneira: deficiência de vasopressina e resistência à vasopressina. Se encontrar estes termos num relatório, trata-se do mesmo.

Como se sente por dentro

O quadro faz-se de duas coisas, e ambas saltam à vista:

• há muitíssima urina, clara, quase como água, e a vontade surge a toda a hora, incluindo de noite; nas formas graves vai-se à casa de banho de vinte em vinte minutos e num dia podem perder-se quinze a vinte litros;
• a sede não larga. Não é «apetece-me beber», mas uma secura que não passa com um copo nem com dois; muita gente dorme com uma garrafa ao lado e acorda para beber.

Depois vem tudo o que esse ritmo arrasta: sono partido, cansaço, irritabilidade, dificuldade de concentração. O trabalho e os estudos ressentem-se, não tanto pela doença em si como pelo facto de a pessoa não conseguir dormir nem afastar-se da casa de banho.

Nas crianças mostra-se de outra forma. Um bebé que ainda não fala não pode queixar-se de sede, e os pais reparam noutras coisas: choro sem motivo que acalma quando se lhe dá de beber, fraldas de um peso desmesurado, má subida de peso e crescimento lento, subidas de temperatura sem doença, desidratação à mínima constipação. Numa criança mais velha o primeiro sinal costuma ser o regresso do xixi na cama em quem já tinha deixado de o fazer, junto com perda de apetite e cansaço.

Em que difere de outras causas de urinar muito

Sede e urinar com frequência são uma queixa comum, e a diabetes insípida está longe de encabeçar essa lista. Por trás há normalmente coisas mais simples: muito chá e muito café, medicamentos diuréticos, uma diabetes mellitus descontrolada. Existe ainda um quadro próprio: beber quantidades enormes de água por hábito ou por ansiedade, e não por falta de líquido; os rins estão sãos e limitam-se a eliminar o que sobra.

A primeira coisa a excluir é a diabetes mellitus, e isso não é uma formalidade. Se uma criança ou um adolescente começou de repente a beber e a urinar muito, emagrece, está exausto, respira fundo e depressa e o hálito cheira a acetona ou a maçã podre, trata-se quase de certeza de uma diabetes tipo 1 de início com risco de cetoacidose. Instala-se em dias e exige atendimento imediato, e não uma marcação com o endocrinologista.

Uma referência para adultos: em regra urina-se entre quatro e sete vezes ao longo do dia. Se as idas aumentaram claramente, se se levanta mais do que uma vez à noite ou se uma criança urina mais de dez vezes por dia, vale a pena investigar.

A hormona que aqui avaria

De reter a água encarrega-se a vasopressina, também chamada hormona antidiurética. É fabricada por células nervosas do hipotálamo; daí desce até à hipófise, alojada na base do crânio atrás da raiz do nariz, e fica guardada até ser precisa. Quando a água do corpo escasseia, a hipófise liberta vasopressina no sangue, e esta manda os rins devolverem a água: a urina fica escura e concentrada e o seu volume desce.

Esta cadeia pode partir-se em dois pontos, e disso depende todo o tratamento:

• produz-se hormona a menos — é a deficiência de vasopressina, antes chamada diabetes insípida central ou craniana, e é a variante mais frequente;
• há hormona suficiente mas os rins não a ouvem — é a resistência à vasopressina, antes diabetes insípida nefrogénica.

É um quadro raro: cerca de uma pessoa em vinte e cinco mil. Pode começar em qualquer idade, embora se manifeste mais nos adultos. Há uma forma própria da gravidez, quando a placenta destrói a vasopressina materna mais depressa do que o habitual; depois do parto costuma resolver-se.

Porque avaria

Na deficiência hormonal está lesada a própria zona que a produz ou a armazena. As circunstâncias mais comuns são uma cirurgia à hipófise ou nas suas imediações, um traumatismo craniano grave e um tumor que comprime o hipotálamo ou a hipófise. Menos vezes a causa é a inflamação dessa zona em doenças sistémicas, a meningite e a encefalite, as metástases, a falta de oxigénio no cérebro, ou uma doença hereditária rara em que a diabetes insípida se junta à diabetes mellitus e à perda de visão. Em cerca de um terço dos casos não se encontra causa visível; admite-se que seja o próprio sistema imunitário a lesar as células que fabricam a hormona.

Esta é a parte por que vale a pena chegar ao fim: por trás de uma sede e de uma urina abundante que aparecem pela primeira vez num adulto há por vezes um tumor da base do cérebro, e numa criança uma doença rara do sangue que atinge a hipófise. Por isso uma deficiência de vasopressina sem causa evidente nunca fica sem estudo, e a ressonância magnética não se pede por excesso de zelo.

Quando os rins não respondem à hormona, as causas são outras. A mais frequente entre as adquiridas é o lítio, usado na perturbação bipolar: tomado durante muito tempo lesa as células dos túbulos renais. Suspendê-lo devolve muitas vezes a sensibilidade, mas nem sempre, e por isso durante o tratamento se vigiam periodicamente a função renal e os valores de cálcio e de sódio. Largar o lítio por iniciativa própria não é admissível em circunstância alguma: a decisão cabe ao médico. Outras causas são o excesso de cálcio, a falta persistente de potássio, uma infeção renal antiga, um obstáculo prolongado à saída da urina como um cálculo, e as formas congénitas. Uma delas transmite-se pelo cromossoma X, pelo que atinge sobretudo os rapazes, enquanto as mulheres podem ser portadoras sem sintomas.

Como se chega ao diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo endocrinologista, e aqui nada se aceita por palavra: da separação das duas formas depende a escolha do tratamento, e o de uma não resulta na outra.

• Análises ao sangue e à urina: glicose, sódio, cálcio, potássio, função renal e o grau de diluição da urina. Na diabetes insípida ela continua aquosa onde um organismo saudável a concentraria.
• A prova de restrição hídrica é o exame principal. Suspende-se a bebida durante várias horas e observa-se se a urina começa a concentrar-se. Faz-se apenas no hospital, com pesagens e controlo do sódio: repeti-la em casa é perigoso.
• Depois administra-se desmopressina, o análogo artificial da hormona. Se o volume de urina baixa e ela se concentra, faltava hormona: é a deficiência. Se nada muda, os rins estão surdos à hormona: é a resistência.
• Recorre-se cada vez mais ao doseamento da copeptina no sangue: é libertada em conjunto com a vasopressina, reflete melhor a sua produção e permite simplificar a prova.
• Confirmada a deficiência, faz-se ressonância magnética do cérebro para ver o hipotálamo e a hipófise. Se aparecer um tumor, terá também de ser tratado.

Como se trata

O objetivo é simples: reduzir a perda de água a um volume compatível com uma vida normal e evitar a desidratação. Quando falta a hormona, substitui-se por desmopressina. É mais estável do que a vasopressina natural e dura mais tempo; existe em comprimidos, numa forma que se dissolve debaixo da língua e em pulverizador nasal. A apresentação e o esquema definem-se caso a caso, pelo que aqui não há doses nem deve haver: isso é matéria do médico. Os casos ligeiros dispensam por vezes qualquer medicamento: basta beber quanto o corpo pedir e ter sempre água à mão.

A desmopressina tem o seu reverso. Se se tomar mais do que o necessário, ou se se beber muito líquido enquanto se toma, a água fica retida e o sódio do sangue desce. Devem alertar uma dor de cabeça que vai aumentando, náuseas e vómitos, confusão, sonolência invulgar, convulsões. Perante estes sinais suspende-se a toma e contacta-se de imediato o médico; havendo convulsões ou alteração da consciência, chama-se uma ambulância — na Europa o número único é o 112. Habitualmente o médico aconselha deixar que uma vez por dia o efeito se esgote por completo, para que a água a mais tenha tempo de sair.

Quando os rins não respondem à hormona, a desmopressina não serve. Aqui trabalha-se sobre a causa: substitui-se, se possível, o medicamento que a provocou e corrigem-se o cálcio e o potássio. Ajuda reduzir o sal e as proteínas na alimentação, mas essa mudança faz-se com o médico. Nos casos mais pesados receitam-se diuréticos tiazídicos, o que soa paradoxal mas diminui realmente o volume de urina; por vezes junta-se um anti-inflamatório não esteroide e, com ele, um protetor do estômago.

O que deve pô-lo em alerta

Com tratamento, o quadro não impede uma vida normal. O perigo surge quando a pessoa, por qualquer razão, não consegue beber e a água continua a sair.

Procurar ajuda de imediato se surgirem:

• confusão, sonolência intensa, fala pouco clara;
• vómitos que impedem de reter qualquer líquido;
• olhos encovados, língua seca, ausência de urina durante muitas horas seguidas;
• convulsões;
• numa criança, prostração, recusa de bebida, ausência de lágrimas e fraldas secas.

Algumas regras que tiram do caminho a maior parte do risco:

• água sempre ao alcance: no carro, no trabalho, junto à cama, em viagem;
• ande com um cartão ou uma pulseira com o diagnóstico e o nome do medicamento; se der entrada inconsciente, pode ser decisivo;
• antes de uma cirurgia, de uma endoscopia ou de um exame em jejum, avise o médico: os períodos sem beber exigem um plano próprio, e não a suspensão do tratamento;
• havendo vómitos, diarreia ou calor forte, contacte o médico antes de se sentir mal;
• não falte às análises ao sódio, sobretudo depois de mudar a dose.

Consulta em linha

O diagnóstico assenta em análises e numa prova hospitalar, pelo que não se estabelece por videochamada. Mas a consulta em linha poupa vários passos. O médico vai analisar o seu relato e dizer o que verificar primeiro: por trás da sede e da urina abundante estão quase sempre coisas muito mais correntes, e é por aí que se começa. Indicará que análises fazem sentido antes da ida presencial e explicará as que já tem. Em linha gere-se bem também a vida com o diagnóstico já feito: como se sente depois de mudar a dose, o que fazer no calor, de férias e durante uma doença, como preparar uma cirurgia, as perguntas sobre a gravidez. E, sobretudo, perceber a tempo quando o que é preciso não é uma conversa, mas uma ambulância. Se o quadro exigir intervenção urgente, o médico dirá isso com clareza, e esse é o desfecho correto da consulta.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.