Displasia da anca nas crianças

A anca está construída como uma bola dentro de uma taça: a cabeça redonda do fémur assenta numa cavidade da bacia e mantém-se lá graças à profundidade dessa cavidade, aos ligamentos e à cápsula. Há displasia quando a taça ficou demasiado plana e a cabeça assenta nela sem firmeza. O grau extremo é a cabeça sair pelo bordo, ou seja, a luxação. Antigamente falava-se em luxação congénita da anca, mas o nome revelou-se impreciso: em parte das crianças a articulação é normal ao nascer e desregula-se já nos primeiros meses. Por isso hoje se fala em displasia do desenvolvimento, sublinhando que o processo decorre ao longo do tempo. Daí também a ideia central desta página: quanto mais cedo a anca for apanhada, mais suave é o tratamento.

O que se passa dentro da articulação

Cavidade e cabeça crescem uma ao encontro da outra e moldam-se mutuamente: a cabeça redonda, encostada à taça de cartilagem, aprofunda-a, e uma taça funda segura a cabeça. Se a cabeça está torta ou metade de fora, a cavidade cresce plana, e cada mês que passa fixa o desencontro. A criança, entretanto, não sente nada: a displasia no lactente não dói, não o impede de se mexer e não lhe altera a disposição. É precisamente por isso que se procura com observações, em vez de se esperar por queixas.

Se a anca não assentar, a fatura chega mais tarde: coxear e marcha bamboleante na idade pré-escolar, dor na virilha e na região lombar no adolescente, diferença no comprimento das pernas, artrose precoce da anca e da coluna no adulto jovem. Uma anca tratada a tempo desenvolve-se depois, quase sempre, como qualquer outra.

Em quem aparece mais vezes

A displasia não é rara e atinge mais vezes uma só anca, habitualmente a esquerda. Há circunstâncias que aumentam a probabilidade:

• as raparigas, nas quais se encontra várias vezes mais do que nos rapazes;
• a apresentação pélvica nas últimas semanas de gravidez, isto é, o bebé com os pés ou o rabo para baixo, e isto conta independentemente de como acabou o parto;
• displasia nos pais, nos irmãos ou nas irmãs;
• ser o primeiro filho;
• pouco líquido amniótico e tudo o que apertou o bebé dentro do útero, incluindo um feto grande ou uma gravidez múltipla;
• enrolar o bebé apertado, com as pernas esticadas e juntas, nos primeiros meses;
• torcicolo e deformidades dos pés detetados à nascença, que costumam vir na mesma companhia.

Uma ressalva importante: mais de metade das crianças com displasia não tem nenhuma destas circunstâncias. A ausência de fatores de risco não é motivo para deixar de olhar para as ancas.

Como e quando se verificam as ancas

As ancas do recém-nascido são observadas nos primeiros dias de vida, e a observação repete-se nas consultas programadas do primeiro semestre. Os prazos variam um pouco de país para país; o princípio é o mesmo: não uma observação, mas várias, porque parte dos casos não se manifesta de imediato.

A observação em si é simples. O médico despe a criança, abre para os lados as pernas fletidas e compara se abrem por igual, olha para as pregas da coxa e para o comprimento das pernas e executa duas manobras em que a cabeça do fémur ou escorrega para fora da cavidade ou volta a entrar. Não dói, embora poucos bebés gostem de estar despidos na marquesa.

Se a observação deixar dúvidas, ou se houve apresentação pélvica ou existe história familiar, pede-se uma ecografia das ancas, normalmente por volta do mês e meio de vida. Fazê-la antes tem pouco sentido: parte das ancas amadurece sozinha e uma imagem demasiado precoce leva a tratar a mais. A ecografia mostra a cartilagem e por isso serve nos mais pequenos; a partir dos seis meses, mais ou menos, quando surge o núcleo ósseo na cabeça, a radiografia torna-se mais informativa. Em caso de gémeos estudam-se as duas crianças, mesmo que só uma estivesse de rabo para baixo.

Uma nota à parte sobre os estalidos. Um estalido curto e indolor ao abrir as pernas ouve-se também em crianças saudáveis e vem normalmente dos ligamentos. O que conta não é o ruído, mas a sensação de deslizamento da cabeça que o médico apanha com as mãos, e o quadro no seu conjunto.

O que deve alertar os pais mais tarde

As consultas do primeiro semestre apanham a maioria dos casos, mas não todos: uma anca pode desregular-se depois. Convém levar a criança ao médico nos dias seguintes, e não quando calhar, se os pais notarem:

• uma perna abre para o lado nitidamente menos do que a outra quando se muda a fralda;
• as pernas parecem de comprimento diferente e, com a criança de barriga para cima e os joelhos dobrados, estes ficam a alturas diferentes;
• as pregas das coxas e por baixo do rabo são acentuadamente assimétricas;
• a criança gatinha arrastando uma perna;
• os primeiros passos são a coxear ou a balançar de um lado para o outro;
• a criança anda em bicos de pés só com um pé.

A assimetria das pregas isolada também se vê em crianças saudáveis e, sem os restantes sinais, nada significa; ainda assim, verificar a anca é mais simples do que ficar na dúvida.

E há algo que não exige marcação com o ortopedista, mas atendimento urgente. Se a criança deixou de repente de apoiar a perna, mantém-na numa posição forçada e grita quando se tenta mexer nela, sobretudo se surgiu febre, isso não é displasia. Assim se comportam a infeção da articulação e a infeção do osso, que destroem uma anca em poucos dias. Nessa situação é preciso atendimento urgente no próprio dia, e não vigilância.

O arnês de Pavlik e outros dispositivos moles

À criança em quem a displasia é encontrada nos primeiros meses coloca-se habitualmente um arnês de Pavlik, um sistema de tiras de tecido que mantém as pernas fletidas e afastadas. Nada de endireitar nem de puxar: a ideia é que a cabeça do fémur fique na posição certa e, com a sua própria pressão, vá aprofundando a cavidade. A criança mexe as pernas livremente e a articulação forma-se com esse movimento.

O que é importante os pais saberem:

• usa-se de forma contínua, normalmente semanas ou meses, e ninguém o deve retirar a não ser o médico: tirá-lo por iniciativa própria deita o tratamento a perder;
• a fralda muda-se como sempre, com o arnês posto, e vai por baixo das tiras;
• a roupa escolhe-se larga e veste-se por cima do dispositivo; dão jeito os bodies e as calças de um tamanho acima;
• o arnês não se lava, mas a zona suja pode limpar-se com uma escova de dentes velha e água com sabão e secar sem o retirar;
• a criança deve dormir de barriga para cima;
• põe-se uma almofada macia de algodão onde as tiras roçam e observa-se todos os dias a pele das axilas, das virilhas e atrás dos joelhos.

Telefone ao médico sem esperar pela consulta marcada se: a pele por baixo das tiras ficou vermelha ou húmida, a criança deixou de mexer uma perna ou de a encolher para a barriga, o dispositivo escorregou e está claramente diferente de como foi colocado, ou a criança ficou irrequieta sem outro motivo.

O médico verifica a posição da anca em cada consulta e ajusta as tiras à medida que a criança cresce. Perto do fim do tratamento costuma autorizar-se retirá-lo por períodos curtos e depois em definitivo. A partir daí a criança precisa de se mover livremente; começará a andar na altura dela e não deve ser apressada.

Quando é preciso operar

A cirurgia entra em discussão se a displasia foi encontrada tarde, passados cerca de seis meses, ou se o tratamento mole não resultou. A intervenção de base chama-se redução: repõe-se a cabeça do fémur na cavidade sob anestesia geral. Há dois caminhos. A redução fechada faz-se sem incisões: a articulação é colocada e mantida com um aparelho gessado. Na redução aberta abre-se um acesso na virilha, porque os tecidos moles encurtados estorvam, e o cirurgião remove esse obstáculo sob visão direta.

Depois da redução aplica-se um gesso que envolve a bacia e as pernas. Usa-se durante meses, com mudanças de gesso sob anestesia e imagens de controlo. Em crianças mais velhas, ou quando a deformidade é marcada, acrescenta-se uma intervenção no osso, a osteotomia: corta-se e roda-se o fémur ou o osso da bacia para que cabeça e cavidade coincidam.

Com o cirurgião convém falar com calma: o que exatamente está previsto, quanto tempo de gesso, como lavar a criança, como transportá-la de carro, quando são os controlos. O seguimento dura anos, porque a anca continua a crescer e o médico tem de ver que cresce bem.

Enrolar o bebé, porta-bebés e tudo o que junta as pernas

Nos primeiros meses as ancas do bebé são moles e facilmente moldáveis. Se durante esse tempo as pernas ficarem muito tempo esticadas e encostadas uma à outra, a cavidade pode formar-se pior, e numa criança com uma anca já instável a coisa agrava-se. Por isso:

• se enrolar o bebé, deixe liberdade às pernas: o tecido cai solto em baixo e a criança consegue dobrar e recolher os joelhos;
• no porta-bebés e no pano as ancas devem ficar afastadas e os joelhos mais altos do que o rabo; os porta-bebés estreitos, em que as pernas ficam penduradas juntas, são piores para um lactente;
• a cadeirinha do carro e a espreguiçadeira são seguras, mas passar nelas o dia inteiro não: a criança precisa de tempo deitada a mexer as pernas à vontade;
• não compre aparelhos que prometem «endireitar as perninhas» sem indicação médica.

Consulta em linha

A anca de um lactente avalia-se com as mãos e com ecografia, por isso o diagnóstico não se faz à distância. Mas a consulta em linha resolve as questões em que os pais costumam perder tempo. O médico vai perceber se a criança precisa de ecografia e quando convém fazê-la, e explicará o relatório: os graus dos ângulos e as letras dos tipos assustam mais do que deviam. Em linha pode mostrar-se como a criança abre as pernas e como gatinha, comentar a assimetria das pregas, perguntar sobre o porta-bebés e sobre a forma de a enrolar, e rever o dia a dia com o arnês: como vestir, como lavar, o que fazer com a pele vermelha. E decidir o principal: se se pode esperar pela consulta marcada ou se é preciso ir hoje. Se o quadro exigir observação, será encaminhado para o ortopedista presencialmente, e esse é o desfecho correto da consulta.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.