Dispraxia nas crianças (perturbação do desenvolvimento da coordenação)

Há crianças que parecem nunca se ter entendido com o próprio corpo. Andam mais tarde do que as outras, demoram a dominar a colher, aos três anos não conseguem empilhar uns cubos e aos sete escrevem de uma forma que o professor decifra a meio. Chamam-lhes desajeitadas, distraídas ou preguiçosas, e quase sempre o rótulo está errado. Por trás está a perturbação do desenvolvimento da coordenação, que muita gente continua a chamar dispraxia: o cérebro da criança planeia e memoriza mal o movimento. Não são os músculos que estão fracos nem o feitio que é difícil — o que falha é o plano do gesto. A capacidade intelectual costuma ser inteiramente normal, e é aí que está a maior injustiça, porque a criança percebe tudo e não consegue mostrá-lo com as mãos.

Como se manifesta nos mais pequenos

Nos primeiros anos os sinais são difusos: as crianças desenvolvem-se a ritmos muito diferentes e a lentidão, por si só, não significa nada. O que chama a atenção é a soma de vários traços ao mesmo tempo:

• rolar, sentar-se, gatinhar ou andar chega mais tarde do que o habitual, e por vezes a fase de gatinhar é saltada por completo;
• mantém durante longos períodos posturas estranhas, que à vista parecem desconfortáveis;
• custa-lhe aprender a usar a colher e o copo, entorna e deixa cair muito depois da idade em que os outros já se desenrascam;
• não lhe saem os brinquedos que exigem precisão: argolas para empilhar, cubos, puzzles grandes, tábuas de atacadores;
• não gosta de desenhar, larga cedo o lápis, não consegue contornar uma linha nem pintar dentro dos limites;
• enrola-se nas mangas, falha o pé na perna das calças.

Estes sinais têm uma particularidade: umas vezes notam-se, outras parecem desaparecer. Num dia calmo a criança desenrasca-se; num dia barulhento ou cansado, não. Por isso a família hesita muito tempo sobre se há sequer motivo para falar do assunto. A dúvida é razoável: antes dos cinco anos o diagnóstico habitualmente não se estabelece, porque a margem do que é normal é demasiado ampla. Ainda assim vale a pena observar e registar desde já o que se vê, porque mais tarde será de grande ajuda para o especialista.

O que se torna evidente nos anos de escola

A escola está organizada de tal maneira que quase tudo nela exige mãos precisas e a capacidade de manter o corpo numa posição definida. É aí que as dificuldades vêm à superfície:

• letra irregular, com tamanhos desiguais, muita pressão sobre a caneta e cansaço rápido a escrever; copiar do quadro fica muito atrás do ritmo da turma;
• não lhe saem as tesouras, a régua, o compasso nem os jogos de construção;
• botões, fechos e atacadores são uma batalha, e na aula de educação física mudar de roupa no tempo previsto torna-se um problema à parte;
• saltar, correr, apanhar e chutar uma bola sai-lhe pior do que aos colegas, e começa a evitar as brincadeiras de movimento;
• ficar quieta é difícil: mexe-se, escorrega da cadeira, apoia a cabeça na mão.

O desajeitamento por si só não é um diagnóstico. Muitíssimas crianças parecem descoordenadas e, quando avaliadas, revelam competências motoras perfeitamente normais para a idade. O que distingue a dispraxia não é um episódio isolado mas a persistência: as dificuldades duram anos, alastram a atividades muito diferentes e atrapalham mesmo a vida no refeitório, no balneário, na sala de aula e no recreio.

Não é só o movimento

Se tudo se ficasse pelas mãos, o assunto seria mais simples. Mas em muitas crianças caminha em paralelo aquilo que os adultos confundem com traços de personalidade: a atenção não aguenta mais do que alguns minutos, perde-se o fio a uma instrução longa e cumpre-se apenas a última parte, o material esquece-se, o que se começa não se acaba, e cada competência nova exige mais repetições do que às outras.

Depois entra em cena o que mais magoa. Não a escolhem para a equipa, riem-se dela no balneário, ouve vezes sem conta «despacha-te» e «não sejas criança». Na adolescência muitos já acumularam ansiedade, baixa autoestima e o hábito de recusar de antemão tudo o que seja novo. Parte dos comportamentos que se julgam difíceis não é causa mas consequência: é o aspeto que toma o cansaço de perder todos os dias.

Com bastante frequência aparece algo mais ao lado da dispraxia: perturbação de hiperatividade e défice de atenção, dislexia, perturbação do espetro do autismo, dificuldades de linguagem. Em algumas crianças é afetada também a coordenação dos músculos da fala. É uma companhia habitual, e tem de ser tida em conta desde o início, senão a ajuda falha o alvo.

Porque acontece

Qualquer movimento hábil é o trabalho simultâneo de muitas zonas do cérebro e de dezenas de nervos: a ideia, o plano, as correções a meio do caminho, a memória de como correu da vez anterior. Uma falha em qualquer ponto dessa cadeia pode traduzir-se em desajeitamento. O que exatamente falha numa criança concreta fica quase sempre por saber, e o mais honesto é dizê-lo assim mesmo.

Conhecem-se, isso sim, as circunstâncias que aumentam a probabilidade:

• nascer antes do tempo, sobretudo com grande prematuridade;
• baixo peso à nascença;
• dificuldades semelhantes nos pais ou nos irmãos — a componente hereditária existe claramente, embora não tenha sido identificado nenhum gene concreto;
• consumo de álcool ou de drogas durante a gravidez.

O que não consta desta lista, e nunca constou, é a culpa dos pais. A dispraxia não vem de pouca estimulação, de ecrãs precoces ou de uma educação branda. A criança não ficou preguiçosa: desde o início está feita de maneira a que mover-se lhe saia mais caro.

Quando o desajeitamento é sinal de outra doença

Esta é a parte mais importante da página. A dispraxia não progride. A criança que a tem cresce e vai dominando cada vez mais coisas, ainda que mais devagar do que os colegas. Se o quadro for o contrário, é preciso investigar com urgência e não usar a palavra «dispraxia» como sossego.

Não adiar a consulta médica se a criança:

• perdeu competências que já tinha: andava e agora cai, falava e calou-se, escrevia e desaprendeu;
• piora mês após mês em vez de se manter estável;
• apresenta fraqueza ou desajeitamento nitidamente maior de um lado do corpo do que do outro;
• é um rapaz que anda em bicos de pés, que para se levantar do chão tem de trepar com as mãos pelas próprias pernas e que tem as barrigas das pernas invulgarmente volumosas — assim se pode manifestar uma distrofia muscular, e isso exige uma análise ao sangue com doseamento da creatina-quinase;
• ficou instável a andar, tem tremor nas mãos ou movimentos oculares estranhos;
• juntou ao desajeitamento dores de cabeça de manhã, vómitos em jejum, estrabismo, um perímetro craniano que cresce depressa no lactente, ou convulsões;
• tem os músculos permanentemente tensos, cruza as pernas a andar ou mantém os pés apontados para baixo.

Por trás destes sinais estão situações que se tratam de forma completamente diferente: paralisia cerebral, doenças hereditárias dos músculos, lesões do cerebelo, tumores cerebrais. São incomparavelmente mais raras do que a dispraxia, e é justamente por isso que passam despercebidas. Convém ainda avaliar sempre a visão e a audição: uma criança que não vê bem o quadro ou que não distingue as palavras no meio do ruído também parece desajeitada e distraída.

Como se chega ao diagnóstico

A conversa pode começar com o pediatra, o médico de família, a educadora ou o psicólogo da escola, ou seja, com quem vê a criança mais vezes. Depois é preciso um profissional capaz de medir as competências motoras: um terapeuta ocupacional da idade pediátrica, um fisioterapeuta pediátrico, um pediatra do desenvolvimento. Por vezes junta-se o neuropediatra, precisamente para excluir as doenças de que se falou acima.

A avaliação não se faz a olho mas com testes padronizados, o mais comum é o Movement ABC: examina em separado a motricidade global — andar, saltar, equilibrar-se, apanhar uma bola — e a fina: traçar linhas, encaixar peças pequenas nos orifícios, trabalhar com as duas mãos. O resultado compara-se com o esperado para aquela idade. Em paralelo avalia-se o desenvolvimento intelectual, porque o diagnóstico só se estabelece quando a coordenação fica atrás das restantes capacidades.

Costumam ter de coincidir várias condições: competências motoras claramente inferiores ao esperado para a idade e para as oportunidades de aprendizagem que a criança teve; uma interferência mantida na vida diária e no desempenho escolar; um início precoce e não súbito; e a ausência de melhor explicação, como um atraso global do desenvolvimento, uma paralisia cerebral, uma doença muscular ou um défice de visão. O médico perguntará em pormenor pela gravidez e pelo parto, pela idade a que a criança se sentou e andou, e por casos semelhantes na família.

O que ajuda mesmo

Não existe qualquer comprimido para a dispraxia, e de quem promete a cura convém desconfiar. O que funciona é ensinar com paciência tarefas concretas, e vale a pena perceber a lógica do método:

• Dividir a ação em passos. O terapeuta pega naquilo que não sai — atar os atacadores, apanhar uma bola, escrever uma linha — e reparte-o em partes pequenas. A criança aprende a dizer o plano para dentro, a executá-lo passo a passo e a verificar-se. A prática curta e regular rende mais do que sessões longas e espaçadas.
• Simplificar a própria tarefa. Adaptadores para o lápis, tesouras com mola, calçado com velcro, um tapete antiderrapante debaixo do prato, papel pautado. Não são regalias mas ferramentas: retiram a parte do esforço que não ensina nada.
• Apoios na escola. Mais tempo para os trabalhos escritos, autorização para escrever no computador, apontamentos entregues antecipadamente em vez de copiar do quadro, instruções curtas e uma de cada vez.
• Sessões de terapia ocupacional e de fisioterapia. A primeira trabalha o quotidiano e a motricidade fina, a segunda o equilíbrio, a marcha, a força e a resistência.

Os exercícios genéricos de «consciência do corpo», sem ligação a uma tarefa concreta, funcionam pior do que ensinar diretamente a competência de que se precisa. Os métodos alternativos caros que prometem curar a perturbação não têm qualquer suporte científico.

O desporto merece nota à parte: não pode ser abandonado. As crianças que deixam de se mexer por causa das más experiências no campo chegam à adolescência com pouca resistência e com peso a mais. A saída não é abdicar da atividade física mas escolher modalidades em que não haja bola para apanhar nem corrida para perder: natação, bicicleta, caminhadas, artes marciais, escalada, dança.

Com os anos a coordenação deixa habitualmente de ser o problema principal, porque o adolescente encontra os seus próprios atalhos, mas os trabalhos escritos e os exames tornam-se mais pesados. Por completo, na maioria dos casos a dispraxia não desaparece e acompanha também a vida adulta. O objetivo, por isso, não é «arranjar» a criança e sim entregar-lhe um repertório de estratégias e a confiança para se desenrascar sozinha.

Consulta em linha

O diagnóstico faz-se presencialmente, com testes e em consultório: as competências motoras não se medem através de um ecrã. Mas muitas dúvidas resolvem-se antes de lá chegar. Na consulta em linha o médico percorrerá consigo o que exatamente está a observar e se isso cabe no esperado para a idade, ajudará a separar o desajeitamento comum daquilo que deve ser estudado e, sobretudo, apontará os sinais perante os quais não é preciso um terapeuta ocupacional mas um neuropediatra, e não daqui a um mês. Dirá também a que profissional recorrer primeiro e o que preparar: vídeos do parque, cadernos, os seus próprios registos. Já com o diagnóstico feito, a via em linha é cómoda para discutir como acordar os apoios com a escola, o que esperar das sessões e como amparar a criança quando começa a recusar-se a ir ao quadro.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.