Incompatibilidade Rh (doença hemolítica do feto e do recém-nascido)
A incompatibilidade Rh é a situação em que os anticorpos do sangue da mãe atravessam a placenta e destroem os glóbulos vermelhos do bebé.
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Medicamentos habitualmente prescritos para Incompatibilidade Rh (doença hemolítica do feto e do recém-nascido)
Apenas para fins informativos. Consulte sempre um médico antes de utilizar qualquer medicamento.
Forma farmacêutica: INJETÁVEL, 300 mcg (1500 UI)Substância ativa: anti-D (rh) immunoglobulinFabricante: Csl Behring GmbhRequer receita médicaForma farmacêutica: INJETÁVEL, 750 UI/mlSubstância ativa: anti-D (rh) immunoglobulinFabricante: Instituto Grifols S.A.Requer receita médica
A incompatibilidade Rh é a situação em que os anticorpos do sangue da mãe atravessam a placenta e destroem os glóbulos vermelhos do bebé. À mãe não faz mal nenhum e ela não sente nada: quem sofre é o bebé. O principal que há a saber hoje sobre esta condição é que se pode evitar quase por completo. Existe um medicamento, a imunoglobulina anti-D, que impede que o conflito chegue a instalar-se, e onde é usada como deve ser os casos graves passaram a ser uma raridade. Por isso a maior parte deste texto trata de quando é que essa injeção é precisa e por que motivo não se pode falhar.
O que acontece na incompatibilidade Rh
À superfície dos glóbulos vermelhos pode haver ou não uma proteína a que se chama fator Rh, ou antigénio D. Se existe, o sangue é Rh positivo; se não existe, Rh negativo. Cerca de quinze pessoas em cada cem não têm fator Rh: não é doença e não tem qualquer efeito na saúde.
O Rh herda-se de ambos os progenitores. Uma mulher Rh negativa só pode ter um filho Rh positivo se o pai o for, e mesmo assim não é obrigatório: depende de ele levar uma ou duas cópias do gene.
A combinação perigosa é uma só: mãe Rh negativa, bebé Rh positivo e um organismo materno que já se encontrou antes com sangue Rh positivo. A esse encontro chama-se sensibilização. O sistema imunitário, ao deparar com uma proteína estranha, toma-a por ameaça e fabrica anticorpos. Esses anticorpos são pequenos e atravessam a placenta sem dificuldade. Chegados ao sangue do bebé, agarram-se aos seus glóbulos vermelhos, que passam a ser destruídos mais depressa do que a medula óssea consegue fabricar novos. Instala-se uma anemia que não é a da falta de ferro, mas hemolítica, ou seja, por destruição das células do sangue. A destruição pode continuar durante algumas semanas depois do parto.
A simples divergência de Rh não ameaça nada. Tudo depende de ter havido ou não sensibilização.
Porque não é o primeiro filho que costuma sofrer
O sangue da mãe e o do bebé em condições normais não se misturam: a placenta mantém-nos separados. Mas no parto, e por vezes antes, uma pequena quantidade de sangue do bebé passa para a circulação materna. A resposta imunitária a isso é lenta, e os anticorpos em regra não chegam a tempo de prejudicar o próprio bebé que os provocou. Por isso a primeira gravidez de uma mulher Rh negativa decorre quase sempre sem sobressaltos.
A partir daí entra em cena uma propriedade incómoda da imunidade: ela guarda memória. No encontro seguinte com sangue Rh positivo os anticorpos surgem logo, depressa e em grande quantidade. É por isso que ficam em risco a segunda gravidez e as seguintes, e que o conflito costuma agravar-se de cada vez.
Daqui decorre o ponto prático em que mais gente se engana. A profilaxia não pode falhar-se com o argumento de que «da última vez correu tudo bem». Foi justamente nessa vez em que correu tudo bem que a sensibilização pode ter ocorrido, em silêncio e sem um único sintoma. A injeção não se dá porque algo esteja a correr mal agora, mas para que não venha a ser prejudicado um filho que ainda não existe.
Segunda consequência: se alguma vez se transfundir sangue a uma menina ou a uma mulher Rh negativa, esse sangue tem de ser Rh negativo. Uma transfusão errada é uma causa rara mas real de sensibilização muito antes da primeira gravidez.
Quando é precisa a imunoglobulina anti-D
A imunoglobulina anti-D são anticorpos já prontos que se administram por via intramuscular. Retiram os glóbulos vermelhos do bebé que foram parar ao sangue da mãe antes de o sistema imunitário dela os detetar e memorizar: a sensibilização não chega a acontecer e a gravidez seguinte fica protegida.
Duas ocasiões são programadas: a injeção dá-se no terceiro trimestre e outra vez depois do parto, se o bebé for Rh positivo. Mas há acontecimentos depois dos quais o sangue do bebé pode chegar à mãe em qualquer momento, e a seguir a cada um deles a profilaxia é precisa à parte, fora de qualquer calendário:
- qualquer hemorragia durante a gravidez, mesmo escassa e que pare depressa;
- aborto espontâneo e interrupção da gravidez, incluindo os precoces e os medicamentosos;
- gravidez ectópica;
- amniocentese, biopsia das vilosidades coriónicas, colheita de sangue fetal, ou seja, qualquer procedimento com picada;
- traumatismo do abdómen: uma queda, uma pancada, um acidente, mesmo quando o embate foi absorvido pelo cinto de segurança e por fora não se nota nada;
- versão cefálica externa, a manobra em que o bebé em posição pélvica é virado com as mãos através da barriga;
- morte do bebé dentro do útero.
Aqui o tempo conta: quanto mais cedo se dá a injeção, mais fiável é, e a contagem faz-se em horas e não em dias. Por isso, depois de qualquer destes acontecimentos, é preciso contactar o médico de imediato e dizer em voz alta que se é Rh negativa, sem esperar pela consulta já marcada. As doses e os prazos exatos variam de país para país e estão fixados nos protocolos nacionais de vigilância da gravidez; o que lhe cabe é não deixar passar o motivo.
E uma limitação que convém conhecer: se a sensibilização já ocorreu e há anticorpos no sangue, a imunoglobulina não ajuda. Previne, mas não trata.
O que se verifica durante a gravidez
O grupo sanguíneo e o Rh determinam-se logo no início da gravidez, nas primeiras análises. Se o Rh for negativo, o sangue é ainda pesquisado para anticorpos anti-D, e essa análise repete-se ao longo da gestação.
Se não houver anticorpos, a gravidez é seguida como qualquer outra, acrescentando a profilaxia programada. Por vezes propõe-se determinar o grupo do pai: se ele também for Rh negativo, o bebé sê-lo-á de certeza. Há algo ainda mais preciso: o Rh do bebé pode ficar a saber-se por uma análise de sangue corrente da mãe, na qual circula uma pequena quantidade de ADN fetal. É seguro para ambos e fiável desde cedo, e se o bebé for Rh negativo as restantes medidas deixam de ser necessárias.
Se forem detetados anticorpos, a vigilância passa a ser apertada. A sua quantidade acompanha-se ao longo do tempo e o bebé avalia-se por ecografia, incluindo a medição por Doppler da velocidade do fluxo numa artéria do cérebro: com anemia o sangue fica mais fluido e corre mais depressa, e isso vê-se muito antes de surgir qualquer inchaço. Se houver sinais de anemia, pode colher-se sangue do feto com uma agulha através do abdómen, num centro especializado e apenas quando o resultado for alterar a conduta, porque o procedimento acarreta um pequeno risco de perda da gravidez.
Como se repercute no bebé
A gravidade é muito variável. Em cerca de metade dos bebés afetados tudo fica por manifestações ligeiras e fáceis de tratar.
Antes do nascimento o perigo principal é uma anemia que vai aumentando. O bebé não emite qualquer «sinal»: só se deteta nos exames. Se a anemia se agrava, o coração deixa de dar conta e o líquido sai para os tecidos e para as cavidades — é a hidropisia fetal, e põe a vida em risco.
Depois do parto passa para primeiro plano a icterícia. A destruição dos glóbulos vermelhos produz muita bilirrubina e o fígado do recém-nascido processa-a devagar. Se a bilirrubina sobe demasiado, entra no cérebro: é a icterícia nuclear, e as sequelas ficam para toda a vida, com surdez, perturbações do movimento e atraso do desenvolvimento. É precisamente para que isso não aconteça que a bilirrubina é vigiada com tanto cuidado.
O que deve alarmar os pais já em casa:
- icterícia nas primeiras vinte e quatro horas de vida: nessa altura nunca é normal e exige observação imediata;
- icterícia que se acentua depressa ou que chega à barriga, às palmas e às plantas; na pele escura olha-se para o branco dos olhos, para as palmas e para as plantas;
- bebé prostrado, que mama mal e que custa a acordar para as mamadas;
- choro invulgarmente agudo, arqueamento das costas com a cabeça para trás, convulsões: motivo para chamar uma ambulância (na Europa, o número único 112);
- palidez marcada, respiração acelerada e prostração nas primeiras semanas: é assim que se manifesta a anemia tardia, que pode aparecer já depois da alta.
Como se trata
Se o conflito for detetado antes do nascimento e o bebé tiver anemia grave, faz-se-lhe uma transfusão de sangue ainda dentro do útero: uma agulha guiada por ecografia passa através do abdómen da mãe até um vaso do cordão. As transfusões repetem-se se for preciso, até o bebé estar suficientemente maduro para nascer. Isto só se faz em centros especializados, pelo que a mulher é muitas vezes encaminhada para um hospital diferente daquele onde planeava dar à luz.
Depois do nascimento o tratamento principal é a fototerapia: o bebé é colocado sob uma lâmpada com os olhos tapados ou sobre uma manta luminosa. A luz altera a bilirrubina de modo que esta se torna solúvel em água e é eliminada sem passar pelo fígado. Durante a fototerapia o bebé perde mais líquido, por isso mama mais vezes ou recebe líquidos na veia.
Se a bilirrubina continuar a subir depressa, faz-se uma exsanguinotransfusão: o sangue do bebé é substituído em pequenas porções por sangue de dador. Isso retira ao mesmo tempo a bilirrubina e os anticorpos da mãe. Por vezes, em vez disso ou em acréscimo, dá-se imunoglobulina endovenosa, que trava a destruição dos glóbulos vermelhos. Mais tarde, já depois da alta, pode ser precisa uma transfusão simples de glóbulos vermelhos por causa da anemia tardia; é por isso que estes bebés são seguidos algum tempo com análises.
Com tratamento atempado o prognóstico é bom e as sequelas graves são hoje raras.
Se os anticorpos já apareceram
Não é uma sentença nem uma proibição de ter filhos, mas a vigilância da gravidez muda: a profilaxia deixa de funcionar, o seu lugar é ocupado pelo acompanhamento descrito acima, e convém seguir a gravidez num centro onde se saibam fazer transfusões intrauterinas.
O que convém fazer por iniciativa própria:
- referir a presença de anticorpos logo na primeira consulta de cada nova gravidez, sem esperar que isso se descubra nas análises;
- falar do planeamento com antecedência, antes de conceber: ao médico interessa saber como decorreram as gravidezes anteriores e em que altura surgiram os problemas;
- trazer consigo a informação sobre o seu grupo sanguíneo e sobre os anticorpos, que conta perante qualquer transfusão.
Mesmo com anticorpos já presentes, a vigilância e os tratamentos atuais permitem levar a gravidez até ao fim e ter o bebé sem contratempos. A diferença está em que uma gravidez destas pede mais atenção e não tolera consultas falhadas.
Consulta em linha
À distância esclarece-se bem justamente aquilo que mais vezes fica por perceber depois de uma consulta curta. O médico verá as suas análises, explicará o que significa o resultado dos anticorpos e por que motivo se repete, e fará consigo a lista de situações em que é preciso telefonar de imediato e pedir a imunoglobulina. É também o formato certo para pensar no planeamento de uma gravidez seguinte.
Vale a pena marcar à parte se já aconteceu alguma coisa: uma hemorragia, uma queda, uma pancada na barriga. O médico dirá se a injeção é precisa e em que prazo é preciso chegar. Perante hemorragia, dor abdominal ou suspeita de icterícia no recém-nascido no primeiro dia é necessária observação presencial no próprio dia, e perante os sinais da lista acima, uma ambulância.
Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.
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