Embolia pulmonar (TEP)

A embolia pulmonar é a obstrução de uma artéria do pulmão por um coágulo que chegou até lá pelas veias, quase sempre a partir das veias profundas da perna, da coxa ou da bacia. Uma zona do pulmão deixa de receber sangue e o ventrículo direito tem de empurrá-lo através de um leito estreitado; com um coágulo grande pode ceder em poucos minutos. O desfecho depende sobretudo da rapidez com que a pessoa chega ao hospital, e por isso esta página não começa pelas causas, mas pelos sinais.

Sinais que obrigam a chamar a emergência

Chame uma ambulância — em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia funciona o número único europeu 112 — ou dirija-se de imediato a um serviço de urgência se surgirem de repente:

• falta de ar instalada em poucos minutos, sem motivo aparente;
• dor no peito ou entre as omoplatas que piora ao inspirar e obriga a respirar de forma superficial;
• sangue ao tossir;
• batimento cardíaco muito rápido que não acalma;
• desmaio ou escurecimento da visão ao levantar-se;
• lábios azulados, suores frios, fraqueza súbita.

Nesta situação não se conduz. Pelo caminho a pessoa pode perder os sentidos. Se for possível, leve a lista dos medicamentos que toma: a primeira coisa que a equipa precisa de saber é se algum deles torna o sangue mais fluido.

A perna merece nota à parte. Inchaço de apenas uma barriga da perna, dor tensa por dentro e pele mais quente e mais vermelha do que na outra perna são sinais de trombose venosa profunda, ou seja, da própria origem de onde o coágulo segue para os pulmões. Não vale a pena esperar: é preciso ser observado no mesmo dia, mesmo que a respiração pareça normal.

Porque é tão difícil de reconhecer

O quadro dos manuais — falta de ar súbita, dor ao inspirar, sangue na expetoração — completa-se apenas numa minoria. A maioria nunca chega a expelir sangue e a dor só aparece quando o vaso obstruído fica junto ao bordo do pulmão e a pleura fica irritada.

Os coágulos pequenos dão queixas vagas: falta de ar a subir um andar que antes não existia, cansaço inexplicável, tosse seca, umas décimas de febre, inquietação sem motivo. É frequente atribuí-las a uma bronquite, à ansiedade ou à falta de forma física. Nas pessoas idosas, o primeiro e único episódio pode ser um desmaio ou uma confusão repentina. Em quem já tem doença cardíaca ou pulmonar, a embolia disfarça-se do agravamento do costume, só que desta vez piorou mais depressa e responde pior ao tratamento habitual.

Todas as variantes têm um traço comum: a mudança foi brusca. Uma falta de ar que cresceu ao longo de seis meses fala de outras doenças. Uma falta de ar que surgiu ontem ou esta manhã exige resposta hoje mesmo.

De onde vem o coágulo e o que o favorece

O coágulo forma-se quase sempre nas veias das pernas ou da bacia, solta-se e atravessa o lado direito do coração até às artérias pulmonares. Por isso a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar não são duas doenças diferentes, mas duas fases do mesmo processo.

O sangue coagula onde estagna, onde a parede do vaso está lesada ou onde a própria coagulação está aumentada. Daí a lista de circunstâncias:

• imobilidade prolongada: repouso na cama, gesso, um voo ou uma viagem de mais de quatro horas, trabalho que obriga a ficar sentado meio dia;
• cirurgia, sobretudo às articulações, à bacia e ao abdómen, e as primeiras semanas a seguir;
• fratura da perna ou da anca, traumatismo grave;
• gravidez e, muito em especial, as primeiras seis semanas depois do parto: é o período de maior risco de toda a vida de uma mulher;
• contracetivos hormonais combinados e terapêutica hormonal de substituição;
• doença oncológica e quimioterapia; por vezes a trombose é o primeiro sinal de um tumor ainda não descoberto;
• trombofilia hereditária e síndrome antifosfolipídica, suspeitadas quando a trombose ocorre em idade jovem, se repete, aparece sem qualquer fator desencadeante ou já aconteceu a familiares diretos;
• uma trombose ou uma embolia anteriores;
• infeção grave com repouso na cama, insuficiência cardíaca, doença inflamatória do intestino;
• excesso de peso marcado, tabaco, desidratação.

Os fatores somam-se. Um voo por si só raramente causa problemas, mas um voo um mês depois de uma cirurgia ao joelho, ou a tomar contracetivos combinados, já é outra coisa.

Como se confirma o diagnóstico

Nenhum sintoma isolado confirma ou exclui o diagnóstico, pelo que o médico calcula primeiro a probabilidade a partir do conjunto de queixas, circunstâncias e observação, e é dela que depende a ordem dos exames.

• Dímero D, análise ao sangue que deteta produtos de degradação do coágulo. A sua utilidade está no avesso: um valor normal em quem tem probabilidade baixa permite pôr a embolia de lado com segurança. Um valor alto nada prova, porque sobe com a inflamação, os traumatismos, os tumores, a gravidez e simplesmente com a idade.
• Angio-TC das artérias pulmonares com contraste: o exame principal, porque mostra o coágulo diretamente.
• Cintigrafia de ventilação e perfusão: usada quando o contraste está contraindicado, ou seja, na gravidez, na insuficiência renal grave ou havendo alergia ao contraste.
• Ecografia das veias das pernas: procura a origem; encontrar o trombo com as queixas correspondentes resolve, na prática, a questão.
• Ecocardiograma: mostra o grau de sobrecarga do ventrículo direito. Orienta a estratégia de tratamento mais do que o diagnóstico em si.
• O eletrocardiograma, a radiografia do tórax e as análises servem sobretudo para excluir enfarte, pneumonia ou pneumotórax.

Quando a suspeita é forte, o tratamento começa sem esperar pelas imagens: o atraso é mais perigoso do que uma dose de anticoagulante a mais.

O que se faz no hospital e o que vem depois

A base do tratamento são os anticoagulantes. Não dissolvem o coágulo já formado: impedem que cresça e evitam que surjam novos, enquanto o organismo vai desfazendo aos poucos o que existe. Começa-se habitualmente com injeções ou com comprimidos de ação direta e continua-se com terapêutica oral prolongada.

Quando a embolia é maciça e a tensão arterial cai, recorre-se à trombólise, um fármaco que dissolve o coágulo; por vezes é administrado diretamente na artéria pulmonar através de um cateter e, em casos raros, o trombo é retirado cirurgicamente. O filtro da veia cava coloca-se poucas vezes, sobretudo em quem não pode receber anticoagulantes.

Os comprimidos tomam-se durante pelo menos três meses, e a decisão de prolongar depende da causa. Se a embolia surgiu depois de uma operação ou de uma fratura, isto é, houve um fator desencadeante claro e já ultrapassado, o tratamento costuma ter data de fim. Se não se encontrou fator desencadeante, se é o segundo episódio ou se existe trombofilia ou tumor ativo, é frequente manter durante anos.

Enquanto toma um anticoagulante contam três coisas: não falhar doses nem suspender por iniciativa própria, porque o risco regressa depressa; avisar qualquer médico e o dentista antes de um procedimento; e pedir ajuda de imediato perante hemorragia invulgar, fezes pretas, vómito com sangue ou depois de uma pancada na cabeça. Mais um ponto: os anti-inflamatórios de uso corrente aumentam o risco de hemorragia do estômago quando associados ao anticoagulante, pelo que convém perguntar que analgésico usar.

Se a falta de ar durar meses

Costuma dizer-se que uma embolia pulmonar tratada a tempo não deixa marcas. É assim na maioria, mas não em todos: há quem, seis meses depois, note que as escadas custam mais do que antes da doença, que se cansa depressa e que não consegue voltar ao que fazia. Não é sugestão nem nervos por causa do susto. Uma falta de ar que fica tem causas mensuráveis, e vale a pena procurá-las.

Na maior parte das vezes trata-se do descondicionamento geral depois da doença e do compreensível receio do esforço; aí ajuda uma reabilitação gradual e acompanhada. Mas numa pequena parte das pessoas os coágulos que não se reabsorveram transformam-se em tecido cicatricial que estreita de forma permanente as artérias pulmonares. É a hipertensão pulmonar tromboembólica crónica, e o essencial é isto: tem tratamento e numa parte dos casos consegue eliminar-se com cirurgia, devolvendo uma respiração normal.

Por isso uma falta de ar que persiste três a seis meses depois da embolia não se aguenta calado: procura-se o médico e pede-se um ecocardiograma. Se a suspeita se mantiver, seguem-se a cintigrafia de perfusão e o cateterismo cardíaco direito num centro especializado. Quanto mais cedo isto ficar esclarecido, mais opções cirúrgicas continuam abertas.

O que reduz o risco

• Depois de uma operação e durante uma doença que obrigue a ficar na cama, levantar-se e andar assim que o médico autorizar; no hospital costumam ser propostas injeções preventivas ou meias de compressão, e não convém recusá-las.
• Em viagens longas, levantar-se e caminhar a cada hora ou hora e meia e, sentado, dobrar e esticar os tornozelos, beber água e moderar o álcool e o café.
• As meias de compressão nos voos fazem sentido para quem já teve uma trombose, tem varizes ou foi operado há pouco tempo.
• Se toma contracetivos combinados, diga-o antes de uma cirurgia programada e antes de qualquer imobilização prolongada: por vezes o esquema é alterado.
• Manter atividade física regular, um peso razoável e não fumar.
• Conhecer a própria história: uma trombose anterior, sua ou de familiares diretos, é informação a dar antes de um procedimento, e não depois.

Consulta em linha

A consulta em linha não substitui a urgência: falta de ar súbita, dor no peito ao inspirar, sangue ao tossir ou desmaio exigem uma chamada para a emergência e não uma mensagem ao médico. É, em contrapartida, muito útil em tudo o que rodeia esta doença, antes e depois.

Vale a pena marcar uma se notou inchaço e dor apenas numa barriga da perna e não sabe se é urgente; se tem pela frente um voo longo ou uma cirurgia e já houve trombose consigo ou na família; se toma um anticoagulante e não sabe o que fazer perante uma dose esquecida, uma viagem ou a extração de um dente; ou se, depois de uma embolia, a falta de ar não passa há meses e não sabe a quem recorrer.

Para a consulta convém ter à mão a carta de alta, os nomes e as doses dos medicamentos e os resultados das últimas análises e exames de imagem. O médico explicará que exames são de facto necessários, ajudará a perceber o esquema prescrito e indicará a que especialista recorrer a seguir. Se no relato surgirem sinais de urgência, o encaminhamento é imediato.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.