Endocardite infeciosa

A endocardite é a inflamação do revestimento interno do coração e assenta quase sempre numa válvula. Não é o frio nem o esforço que a provocam: são micróbios que chegaram ao sangue e ali se instalaram. É uma doença rara, mas ardilosa à sua maneira, porque durante semanas se disfarça de constipação que não passa ou de simples cansaço enquanto a válvula se vai destruindo em silêncio. É por causa desse disfarce que vale a pena conhecê-la de antemão quando o coração já tem alguma coisa de diferente do habitual.

Porque é que o micróbio assenta justamente na válvula

As bactérias entram no sangue com muito mais frequência do que parece: ao mastigar e ao lavar os dentes, a partir de uma gengiva inflamada, de um arranhão na pele, durante qualquer manobra médica. Numa pessoa saudável morrem em minutos e a superfície lisa da válvula não lhes dá onde agarrar. Tudo muda se essa superfície estiver alterada por uma cicatriz, por um defeito de nascença, por depósitos de cálcio ou pelo material artificial de uma prótese. Aí forma-se um coágulo microscópico, os micróbios ficam presos nele e cobrem-se de fibrina. Nasce assim a vegetação: uma excrescência mole em cujo interior penetram mal tanto as células de defesa como os medicamentos. Daqui saem dois problemas ao mesmo tempo:

• o folheto da válvula é corroído, a válvula deixa de reter o sangue e o coração cede depressa;
• pedaços da excrescência soltam-se e viajam com o sangue até obstruírem artérias do cérebro, do baço, do rim, de um braço ou de uma perna.

Por isso o tratamento é longo e feito por via endovenosa: os comprimidos não chegam aos micróbios que vivem dentro da vegetação.

Quem corre mais risco

O risco mais elevado pertence a três grupos: quem tem uma válvula protésica de qualquer tipo, incluindo as biológicas e as colocadas por cateter; quem já teve uma endocardite; e uma parte dos doentes com cardiopatias congénitas. O risco é também superior ao habitual em caso de:

• doença valvular adquirida, depois de febre reumática ou pelo estreitamento aórtico próprio da idade;
• miocardiopatia hipertrófica;
• pacemaker ou desfibrilhador implantado, uma vez que os elétrodos entram nas cavidades do coração;
• consumo de drogas injetadas, em que costuma ser atingido o lado direito do coração e os fragmentos seguem para os pulmões;
• cateter venoso permanente, câmara implantável ou hemodiálise regular;
• imunidade enfraquecida e período a seguir à quimioterapia.

Os homens adoecem cerca do dobro das mulheres. O paradoxo é que os casos aumentam precisamente por causa dos avanços da medicina: todos os anos há mais pessoas com próteses valvulares e dispositivos implantados, e vivem mais tempo.

Como se manifesta

O ritmo varia, e dele depende a facilidade com que o início passa despercebido. A forma aguda instala-se em poucos dias, com febre alta e arrepios violentos; o doente sente-se francamente mal e chega ao hospital pelo seu pé. A subaguda arrasta-se durante semanas ou meses, a febre é baixa e atribui-se a um vírus, ao excesso de trabalho ou à idade.

As queixas habituais são:

• febre e arrepios, suores noturnos que obrigam a mudar a roupa da cama;
• um cansaço que o descanso não repara;
• perda de apetite e de peso sem qualquer dieta;
• dores musculares e articulares;
• falta de ar ao esforço e, por vezes, tosse;
• palidez de tom terroso.

Há ainda sinais pouco frequentes que isolados quase nada dizem, mas que ao lado da febre orientam muito o médico: pontinhos vermelhos-acastanhados na pele, na mucosa da boca e no branco do olho, linhas finas de sangue por baixo das unhas, nódulos dolorosos nas polpas dos dedos, manchas indolores nas palmas e nas plantas, sangue na urina, baço aumentado. Na pele morena e negra estas lesões veem-se pior: repare nas mucosas e nas unhas.

A regra prática principal: uma febre com mais de uma semana e sem causa clara, em quem tem prótese valvular, cardiopatia, pacemaker ou endocardite anterior, obriga a colher hemoculturas em vez de esperar. E a outra metade da mesma regra: não comece um antibiótico por iniciativa própria. Um fármaco tomado ao acaso não cura a endocardite, mas deixa as culturas estéreis, e depois é preciso tratar às cegas e durante mais tempo. Se já o tomou, diga-o sem falta.

Sinais para chamar uma ambulância

As complicações da endocardite surgem de repente e não pedem uma consulta comum, mas socorro urgente. Chame a ambulância (na Europa funciona o número único 112) se aparecer:

• boca ao lado, fraqueza de um braço ou de uma perna, dificuldade em falar ou confusão súbita, ou seja, sinais de acidente vascular cerebral, a complicação grave mais frequente;
• falta de ar súbita e intensa, impossibilidade de estar deitado, respiração borbulhante, expetoração espumosa rosada;
• dor aguda no peito;
• dor forte e súbita num flanco, na região lombar ou no abdómen, típica de uma artéria do baço ou do rim obstruída;
• um braço ou uma perna que de repente empalidece, arrefece e dói;
• perda brusca da visão de um olho;
• dor de cabeça insuportável, convulsões, perda de consciência.

Como se confirma o diagnóstico

O diagnóstico assenta em três pilares e nenhum funciona sozinho.

• Hemoculturas. Colhem-se vários conjuntos de veias diferentes e sempre antes da primeira dose de antibiótico. É a única maneira de identificar o agente e de acertar o tratamento.
• Ecocardiograma. Primeiro através da parede torácica e depois, em regra, por via transesofágica: a sonda passa pelo esófago, que fica encostado ao coração, e as vegetações, os abcessos e as fugas da válvula veem-se incomparavelmente melhor. Havendo prótese, junta-se por vezes a tomografia cardíaca ou a PET-TC.
• Análises e observação. Marcadores de inflamação, hemograma, análise de urina e auscultação: um sopro que não existia antes, ouvido durante a febre, deixa o médico em alerta.

Capítulo à parte merecem os casos em que o quadro encaixa na perfeição e as culturas ficam vazias. Além dos antibióticos já tomados, por detrás costumam estar agentes que não crescem nos meios correntes, e são justamente os que abundam no sul da Europa: o agente da febre Q, vindo de ovelhas, cabras e vacas, as bartonelas trazidas pelos gatos e as brucelas do leite e do queijo não pasteurizados. Fale ao médico da aldeia, dos animais da quinta, do queijo caseiro, dos gatos e das viagens: isso muda todo o rumo da procura.

Outro pormenor que os doentes raramente conhecem: se do sangue crescer o grupo intestinal dos estreptococos ou um enterococo, o cardiologista pede uma colonoscopia mesmo que a barriga não incomode. Estes micróbios têm uma ligação conhecida aos pólipos e ao cancro do cólon, e o que ali se encontra pode salvar a vida.

Como se trata

O tratamento começa no hospital e sempre com antibióticos na veia: o ciclo dura de duas a seis semanas e prolonga-se quando a infeção assenta numa prótese. Os fármacos escolhem-se pelo agente e pela sua sensibilidade, muitas vezes combinando duas classes; a endocardite por fungos exige antifúngicos e quase sempre cirurgia. Se a situação estabilizou e o agente responde bem, parte do ciclo é por vezes feita fora do hospital, com análises de controlo frequentes.

Cerca de metade dos doentes precisa de cirurgia cardíaca. Ela é ponderada quando:

• a válvula destruída provocou insuficiência cardíaca, o motivo mais frequente e mais urgente;
• a infeção não recua: a febre mantém-se, as culturas continuam positivas, formou-se um abcesso ou uma fístula à volta da válvula;
• a vegetação é grande e já causou uma embolia;
• o agente é um fungo ou resiste aos medicamentos;
• estão infetados a prótese valvular ou os elétrodos do dispositivo, e nesse caso retira-se o sistema inteiro.

Em paralelo põe-se a boca em ordem e, depois da alta, repete-se o ecocardiograma para fixar a «nova normalidade» da válvula. Ter tido endocardite coloca a pessoa para sempre no grupo de risco mais alto, e disso avisa-se expressamente.

Como reduzir o risco

A prevenção aqui é aborrecida, mas verdadeiramente eficaz, e assenta nas duas portas de entrada da infeção: a boca e a pele.

• Lavar os dentes duas vezes por dia limpando também os espaços interdentários, ir ao dentista com regularidade e não adiar o tratamento de gengivas que sangram nem de um abcesso dentário. Para quem tem prótese valvular, a consulta de medicina dentária faz parte do tratamento cardíaco.
• Lavar cortes e escoriações e não descurar os furúnculos. Vermelhidão que alastra, dor, pus e febre são motivo para ser observado e não para aplicar a primeira pomada que aparece.
• Abdicar de piercings e tatuagens.
• Quem injeta drogas não deve partilhar agulhas e deve procurar ajuda: esta forma da doença tem o pior curso e é a que mais recai.
• Cumprir as regras de cuidados com o cateter venoso ou com a câmara implantável.

Assunto à parte é o antibiótico antes de um procedimento dentário. Não é preciso para toda a gente e, usado sem critério, faz mais mal do que bem. As recomendações europeias propõem uma dose única apenas para o grupo de risco mais alto e só antes de procedimentos que mexem na gengiva e na raiz do dente. A redação varia de país para país, por isso esclareça a sua situação com o cardiologista e avise sempre o dentista da doença cardíaca. Trazer consigo a carta de alta ou um cartão com o nome do defeito e da prótese dá jeito: longe de casa poupa tempo.

Consulta em linha

A consulta à distância dá o seu melhor onde é preciso suspeitar a tempo e encaminhar bem. Se tem uma cardiopatia, uma válvula protésica ou um pacemaker e uma febre sem explicação já vai na segunda semana, o médico percorre as circunstâncias e explica que hemoculturas colher e porque não se deve tomar antes qualquer antibiótico. Em linha é também cómodo preparar a ida ao dentista, perceber a carta de alta e falar sobre o que deve alarmar nos meses seguintes. Os sinais urgentes da lista anterior não se avaliam à distância: com esses chama-se logo a ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.