Endometriose
Na endometriose um tecido parecido com o revestimento interno do útero aparece onde não devia estar: no peritoneu, nos ovários, nos ligamentos e por vezes no…
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Na endometriose um tecido parecido com o revestimento interno do útero aparece onde não devia estar: no peritoneu, nos ovários, nos ligamentos e por vezes no intestino, no ureter ou no diafragma. Em cada ciclo esses focos respondem às hormonas tal como a mucosa uterina, incham e sangram, mas o sangue não tem por onde sair. Daí resultam inflamação, aderências e uma dor que com os anos deixa de coincidir com o calendário da menstruação. Não é uma doença rara: vive com ela cerca de uma em cada dez mulheres em idade fértil, e para a maioria o caminho até ao diagnóstico ainda se mede em anos.
O que acontece por dentro
A causa exata continua por esclarecer. Discutem-se o refluxo de sangue menstrual pelas trompas para o abdómen, uma resposta imunitária que não retira aquelas células e uma predisposição hereditária, já que irmãs e filhas de uma doente têm risco mais elevado. Nem a alimentação, nem o feitio, nem «os nervos» provocam a doença, e a doente não tem culpa nenhuma de a ter.
Sobre os próprios focos há três coisas a perceber.
- Tamanho e dor têm ligação fraca. Uns quantos focos minúsculos no peritoneu podem doer mais do que um quisto grande, por isso «na imagem quase não se vê nada» não quer dizer «não devia doer».
- A dor prolongada acaba por alterar o funcionamento do sistema nervoso: fica mais sensível e a dor deixa de ser um simples aviso de lesão. Por isso trata-se tanto os focos como a própria dor.
- Os focos vivem dos estrogénios. É nisso que assenta quase todo o tratamento com medicamentos, que retira as oscilações cíclicas das hormonas e assim acalma o tecido.
Como se sente
A queixa mais reconhecível é a dor nos dias da menstruação, mas não aquela que um comprimido acalma e que deixa levar uma vida normal, e sim a que obriga a ficar deitada, a faltar ao trabalho ou às aulas, com náuseas e palidez. Ao lado dela costuma haver mais alguma coisa:
- dor na parte baixa da barriga e na região lombar fora da menstruação, por vezes constante;
- dor profunda durante ou depois das relações sexuais, que se arrasta por horas;
- dor ao evacuar e ao urinar, sobretudo nos dias do período, às vezes com vestígios de sangue;
- menstruações abundantes com coágulos, com penso ou tampão a mudar de uma em uma ou de duas em duas horas;
- inchaço abdominal e alternância entre obstipação e diarreia, tomados durante anos por cólon irritável;
- um cansaço extenuante que o descanso não repara;
- dificuldade em engravidar;
- raramente, dor no peito, falta de ar ou tosse com sangue a coincidir com os dias da menstruação.
Os sintomas começam nos primeiros anos de menstruação e não têm de surgir todos ao mesmo tempo. Não são só as mulheres: diz respeito a qualquer pessoa com útero e ciclo menstrual, incluindo homens transgénero.
Porque é que o diagnóstico demora anos
O atraso tem três razões, e todas se podem encurtar.
A primeira é o hábito de considerar normal uma dor forte. «Dói a todas» e «tem paciência, passa quando tiveres um filho» custaram a muitas mulheres dez anos de vida com dor. Normal é um incómodo com que se trabalha e se dorme. Tudo o que obriga a desmarcar planos todos os meses não é.
A segunda é o disfarce de doença intestinal ou da bexiga. Se o inchaço, a dor abdominal e a vontade de urinar agravam rigorosamente antes da menstruação e nos primeiros dias, diga-o ao médico com todas as letras: é essa ligação ao ciclo que constitui a chave.
A terceira é acreditar que uma ecografia «limpa» afasta o diagnóstico. Não afasta, como se explica a seguir.
Vale a pena consultar se a dor menstrual a atira para fora da sua vida, se doem as relações sexuais ou a ida à casa de banho, se há mais de um ano não consegue engravidar ou se o tratamento prescrito não resulta. Ajuda muito manter durante duas ou três semanas um diário curto: dia do ciclo, onde dói, a intensidade de um a dez, o que tomou e se serviu. Com essa folha a consulta corre de outra maneira.
O que mostram os exames
A conversa e a observação continuam a ser o essencial: o médico pergunta pelo ciclo, pela dor e pela forma como acompanha os dias, pelo intestino, pela bexiga e pelas relações sexuais, e pela doença na mãe e nas irmãs. O exame ginecológico deteta zonas dolorosas e espessamentos na profundidade da bacia, mas faz-se com o seu consentimento e pode ser adiado se nesse momento for insuportável.
- A ecografia por via vaginal vê bem os quistos endometriósicos do ovário e, em mãos experientes, também os focos profundos atrás do útero, no intestino e na bexiga.
- A ressonância magnética da bacia entra quando se suspeita de endometriose profunda e antes de planear uma cirurgia.
- A laparoscopia permite olhar dentro do abdómen por pequenas incisões, retirar os focos no mesmo ato e colher biópsia. Antes era tida como obrigatória para o diagnóstico; hoje já não é.
Uma ecografia ou uma ressonância normais não excluem a endometriose. Os focos superficiais do peritoneu não são mostrados por aparelho nenhum, e essa é a razão mais frequente para uma mulher ser mandada para casa de mãos vazias durante anos. Se o quadro é típico, o tratamento começa sem esperar por uma «prova em imagem». Também ainda não existe uma análise de sangue que confirme o diagnóstico.
O que ajuda
Curar a endometriose de vez não é hoje possível, mas controlar os sintomas consegue-se na maioria dos casos. O esquema escolhe-se em função do que mais atrapalha e dos seus planos de gravidez.
- Analgésicos. Os anti-inflamatórios resultam melhor se forem iniciados no dia anterior à dor esperada e não quando já não se aguenta. Associam-se ao paracetamol. Que fármaco lhe convém e se o pode tomar deve ser falado com o médico ou o farmacêutico, sobretudo havendo problemas de estômago ou de rim e asma.
- Tratamento hormonal. O objetivo é retirar as oscilações cíclicas. Usam-se os contracetivos combinados, também em regime contínuo e sem a pausa com hemorragia; os progestativos em comprimido, injeção ou implante; e o dispositivo intrauterino com hormona, que além disso reduz bastante a perda de sangue. Nos casos graves recorre-se aos análogos da hormona libertadora de gonadotrofinas, que levam o corpo a uma menopausa temporária e se prescrevem com uma terapêutica de reposição para proteger o osso. Tudo isto trata a dor, não devolve a fertilidade e não se combina com a procura de uma gravidez.
- Cirurgia. A remoção laparoscópica dos focos e dos quistos endometriósicos tira a dor a muitas doentes, mas os focos podem regressar e as intervenções repetidas no ovário reduzem a reserva de óvulos. A endometriose profunda com atingimento do intestino ou do ureter opera-se apenas num centro especializado, com cirurgião colorretal e urologista ao lado.
- A remoção do útero é o último recurso. Não elimina os focos que ficam fora do útero e numa parte das mulheres a dor mantém-se depois. Aceitá-la como «a resolução do problema» não é sensato.
- Trabalhar a dor para além dos medicamentos. Fisioterapia e exercícios do pavimento pélvico, calor, atividade física à sua medida, apoio de uma consulta de dor crónica e acompanhamento psicológico. Não é «em vez do tratamento», é a outra metade dele, ainda mais quando a dor dura há anos.
Endometriose e gravidez
A fertilidade reduzida na endometriose não é uma sentença: engravida-se sem tratamento, depois de cirurgia e com procriação medicamente assistida. Há porém dois mitos que convém dizer em voz alta. A gravidez não cura a endometriose: os sintomas costumam acalmar enquanto não há menstruações e voltam depois. E o conselho de «ter um filho, que passa» não é uma recomendação médica.
Se a gravidez não surge ao fim de um ano, ou de seis meses depois dos trinta e cinco, a avaliação faz-se a dois. Daí em diante a decisão depende da idade, do estado das trompas e da existência de outras causas. Às mulheres com endometriose que adiam a maternidade convém falar cedo com o médico sobre a reserva ovárica, sobretudo antes de uma cirurgia ao ovário.
Sinais com que não se espera
A endometriose raramente se torna uma urgência, mas acontece. Chame a ambulância (na Europa o número único é o 112) ou dirija-se de imediato ao hospital se surgir:
- dor abdominal súbita e violenta com náuseas, vómitos ou desmaio, que é como se manifestam a rotura de um quisto e a torção do ovário;
- inchaço com paragem da saída de gases e de fezes e vómitos repetidos, sinais de oclusão intestinal;
- uma hemorragia que encharca o penso em menos de uma hora durante várias horas seguidas, com tonturas e palpitações;
- febre com dor na parte baixa da barriga e corrimento com cheiro;
- dor no peito súbita e falta de ar a coincidir com a menstruação.
Merece nota à parte aquilo que decorre sem dor e por isso é mais perigoso: a endometriose profunda pode comprimir um ureter, e o rim vai perdendo função devagar sem avisar de nada. Por isso, confirmada uma endometriose profunda, o médico verifica os rins por ecografia pelo menos uma vez mesmo que nada incomode. E mais um ponto: sintomas novos ou diferentes depois da menopausa, tal como um quisto do ovário que cresce depressa, exigem sempre uma avaliação própria e não a vigilância «do costume».
Consulta em linha
A consulta à distância dá o seu melhor precisamente à porta do diagnóstico e no acompanhamento longo que vem depois. O médico percorre consigo o padrão da dor e a sua relação com o ciclo, ajuda a montar o diário, explica que exames o seu caso pede e porque é que uma ecografia normal não anula nada, e diz o que esperar do tratamento hormonal. Em linha é cómodo pesar a escolha entre medicamentos e cirurgia, preparar a consulta com o especialista e planear uma gravidez. Os sinais urgentes da lista anterior não se avaliam à distância: com esses vai-se ao hospital.
Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.
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