Estrabismo (olhos desalinhados)

O estrabismo é o desalinhamento dos olhos: um olha em frente enquanto o outro desvia para dentro, para fora, para cima ou para baixo. Pode estar sempre presente ou surgir apenas ao fim do dia, com o cansaço ou durante uma doença. Encontra-se sobretudo em crianças pequenas, mas pode começar em qualquer idade. O essencial desta página é isto: o estrabismo não é uma questão estética, é uma questão de visão, e o tempo joga contra a criança. Já num adulto, um estrabismo de aparecimento súbito é um sinal de natureza muito diferente e, nalguns casos, urgente.

O que acontece à visão quando os olhos olham para lados diferentes

O cérebro recebe duas imagens e normalmente funde-as numa só, com relevo. Se os olhos apontam para sítios diferentes, as imagens não coincidem e a pessoa deveria ver a dobrar. O adulto vê. O cérebro de uma criança, ainda plástico, faz outra coisa: desliga simplesmente a imagem do olho desviado para que deixe de atrapalhar.

A visão dupla desaparece, a criança não se queixa de nada e os pais julgam que está tudo bem. Na verdade é aí que começa o pior. Esse olho, cujo sinal o cérebro deixou de aceitar, está perfeitamente são como órgão, mas não aprende a ver: as vias visuais do cérebro só se desenvolvem quando são usadas. Pouco a pouco esse olho torna-se o olho fraco, um estado a que se chama ambliopia ou «olho preguiçoso».

A partir daí tudo depende da idade. O sistema visual constrói-se nos primeiros anos de vida, e é exatamente essa a janela em que se consegue reeducá-lo, em que se consegue levar o cérebro a voltar a aceitar o olho desligado. Os resultados numa criança em idade pré-escolar são claramente melhores do que numa criança já na escola, e depois de concluído o desenvolvimento visual só se recupera parte do que se perdeu. Daí a conclusão pela qual esta página existe: o que conta não é tanto o tratamento como o momento em que começa. Um ano de espera aos três anos custa mais do que todo o tratamento que vem a seguir.

Porque é que «há de passar» é uma frase perigosa

Num recém-nascido os olhos podem mesmo desviar-se: os músculos trabalham sem coordenação e o olhar ainda não fixou. É normal nas primeiras semanas e passa sozinho. Ao fim de alguns meses de vida os olhos devem olhar de forma coordenada, e a partir desse momento qualquer desvio deixa de ser uma etapa do desenvolvimento.

O que exige mesmo observação:

• um estrabismo presente de forma constante, em qualquer idade, incluindo os primeiros meses de vida;
• um estrabismo que surge depois de o olhar já ter fixado;
• um estrabismo que aparece e desaparece. É um ponto à parte e é o que mais escapa. Um desvio intermitente conta tanto como um constante: nos minutos em que o olho desvia, o cérebro desliga-o, e o hábito de desligar fixa-se. Além disso, é assim que começa muitas vezes um estrabismo que depois se torna permanente. Uma criança com estrabismo intermitente precisa de um exame à visão exatamente como uma com estrabismo constante.

Existe também a situação inversa. Em bebés com a raiz do nariz larga e pregas de pele nos cantos internos dos olhos, o olhar parece convergente embora os olhos estejam perfeitamente direitos: chama-se pseudoestrabismo e desaparece à medida que a cara cresce. Numa fotografia não se distingue do verdadeiro, e é precisamente por isso que é preciso observar. A resposta certa à dúvida não é «vamos ver como fica», é «vamos mostrá-la».

E mais uma coisa: a visão de uma criança deve ser avaliada mesmo sem queixa nenhuma, no âmbito das consultas de vigilância. Uma criança não sabe que vê pior do que os outros e nunca o dirá: parte do princípio de que toda a gente vê assim.

Como notar em casa

O desvio em si nota-se melhor quando a criança está cansada, doente ou distraída, porque é então que o controlo sobre o olho afrouxa. Mas há sinais indiretos pelos quais os pais dão por alguma coisa mais cedo:

• a criança vira ou inclina constantemente a cabeça para olhar para algo: anda à procura da posição em que não vê a dobrar;
• franze ou tapa um olho, sobretudo com luz forte;
• chega os livros e os brinquedos muito perto da cara, senta-se colada ao ecrã;
• esfrega os olhos, queixa-se de dores de cabeça e cansaço depois de um bocado ao perto;
• avalia mal as distâncias: falha um degrau, deixa cair coisas, é desajeitada nos jogos de movimento;
• diz que vê duas coisas: na boca de uma criança soa a «duas avós» ou «as letras estão a dobrar»;
• os olhos refletem o flash de maneira diferente: um brilho vermelho num e branco, ou nenhum, no outro.

A pupila branca nas fotografias

O normal é o flash produzir o mesmo reflexo vermelho nos dois olhos. Se num olho o reflexo for branco, amarelado ou faltar, e o mesmo se repetir noutras fotografias, a criança tem de ser vista por um oftalmologista de imediato, sem adiar sequer uma semana.

Por trás deste sinal pode estar uma catarata e pode estar um retinoblastoma, um tumor maligno raro da retina em crianças pequenas. Detetado cedo é curável e permite muitas vezes salvar o olho e a visão; ignorado, põe a vida em risco. Não espere por uma consulta marcada nem tente avaliar a fotografia sozinho: este sinal tem de ser confirmado ou afastado, e quem o faz é um médico ao observar o fundo do olho.

Quando é uma urgência

Um estrabismo de aparecimento súbito, numa criança ou num adulto, deve ser avaliado no próprio dia. Sobretudo se vier acompanhado de algum destes sinais:

• visão dupla que apareceu ao mesmo tempo que o desvio;
• dor de cabeça, em especial mais forte de manhã ou que acorda durante a noite;
• vómitos, sobretudo matinais e sem náuseas nem sinais de infeção intestinal;
• queda da pálpebra;
• pupilas de tamanhos diferentes ou uma pupila que reage lentamente à luz;
• perda súbita de visão num olho;
• desequilíbrio ao andar, fraqueza ou dormência num braço ou numa perna, fala arrastada, boca ao lado;
• num lactente: perímetro craniano a crescer depressa, fontanela tensa, sonolência invulgar ou olhar desviado para baixo.

A razão da urgência é simples: os músculos do olho dependem de nervos cranianos, e esses nervos sofrem quando a pressão dentro do crânio aumenta e quando há uma lesão que ocupa espaço no cérebro, um aneurisma ou um AVC. Um estrabismo súbito é por vezes o primeiro e único sinal visível de um processo destes.

Se o estrabismo ou a visão dupla surgirem juntamente com fraqueza, dificuldade em falar, boca ao lado ou uma dor de cabeça súbita e violentíssima, chame uma ambulância: na Europa o número único de emergência é o 112. Um estrabismo após traumatismo craniano exige também avaliação urgente.

De onde vem o estrabismo

A causa exata nem sempre se encontra, mas o leque é conhecido.

• Hipermetropia não corrigida. A causa mais frequente nas crianças. Para focar um objeto o olho contrai o músculo da focagem e, com ele, converge por reflexo para dentro. Daqui decorre uma consequência importante: este tipo de estrabismo desaparece muitas vezes por completo apenas com uns óculos bem prescritos.
• Outros erros refrativos: miopia, astigmatismo, uma diferença grande entre os dois olhos.
• História familiar: o estrabismo e a ambliopia repetem-se nas mesmas famílias.
• Prematuridade e baixo peso à nascença.
• Particularidades do desenvolvimento do sistema nervoso: paralisia cerebral, síndrome de Down, sequelas de infeções e traumatismos.
• Tudo o que reduz bruscamente a visão de um olho: catarata congénita, opacidade da córnea, tumor da retina. Um olho que não vê deixa de manter a sua posição.
• Nos adultos, a lesão dos nervos que comandam os músculos oculares e as doenças dos próprios músculos.

O que faz o oftalmologista

O exame não exige que a criança saiba ler nem falar: há métodos para todas as idades. O médico observa como os olhos seguem um objeto, mede a visão de cada olho em separado e o ângulo do desvio, instila gotas que relaxam a focagem para determinar com rigor se são precisos óculos, e observa sempre o fundo do olho, onde se veem uma catarata ou um tumor.

O tratamento constrói-se por degraus, e a ordem conta.

• Óculos. O primeiro passo e o mais eficaz. Se o estrabismo depende da hipermetropia, os óculos alinham muitas vezes os olhos por si sós e não é preciso mais nada. Têm de ser usados sempre, e não «para estudar».
• Tratar a ambliopia. O olho que ficou para trás treina-se limitando o trabalho do olho forte: um penso oclusivo sobre o olho saudável durante algumas horas por dia ou gotas que lhe turvam a visão temporariamente. É a parte mais difícil para a família — a criança resiste, porque vê pior — e a mais importante, porque é a que recupera a visão.
• Os exercícios de trabalho conjunto dos dois olhos ajudam nalgumas formas; os prismas nos óculos deslocam a imagem e eliminam a visão dupla, e usam-se sobretudo em adultos.
• Cirurgia. Os músculos que rodam o olho são enfraquecidos ou reforçados mudando o ponto onde se inserem. Faz-se sob anestesia geral, em regra com alta no próprio dia. O olho fica dorido alguns dias e vermelho durante semanas, por vezes uma só intervenção não chega e os óculos continuam, em regra, a ser necessários.
• As injeções de toxina botulínica enfraquecem temporariamente um músculo; o efeito dura alguns meses, pelo que são uma opção para situações concretas.

A cirurgia alinha os olhos mas não trata a ambliopia: a visão do olho atrasado recupera-se antes e o trabalho continua depois. A analgesia é indicada pelo médico; a crianças e adolescentes não se dá aspirina.

Estrabismo e visão dupla nos adultos

O cérebro adulto já não sabe desligar a imagem a mais, por isso o estrabismo no adulto provoca quase sempre visão dupla e significa quase sempre que surgiu uma causa nova, que é preciso procurar.

O caso mais comum é a falha de um dos nervos que comandam os músculos oculares. Em pessoas com diabetes e tensão alta isso pode dever-se à lesão de um pequeno vaso que alimenta o nervo: a visão dupla surge de repente, dura semanas e costuma resolver-se sozinha em alguns meses, mas quem tem de confirmar que a causa é essa é o médico e não o doente. Outras causas: doença da tiroide com atingimento dos músculos oculares, miastenia (com visão dupla e pálpebra descaída que agravam ao fim do dia e com o esforço), esclerose múltipla, sequelas de traumatismos, AVC, aneurisma, tumor.

Há ainda uma história à parte e bastante inofensiva: um estrabismo da infância que se manteve compensado durante anos e descompensa na idade adulta, em geral por cansaço ou depois de uma doença. Também precisa de ser avaliado, mas resolve-se com óculos prismáticos ou com cirurgia. A regra geral é que uma visão dupla ou um estrabismo que aparecem num adulto não se vigiam em casa: levam-se ao médico, e no próprio dia se ao lado houver algum dos sinais do capítulo da urgência.

Consulta em linha

Uma consulta à distância responde muito bem à pergunta «devo preocupar-me e com que rapidez». O médico pergunta quando reparou no desvio e se é constante ou surge com o cansaço, vê as suas fotografias e vídeos — neles nota-se muitas vezes tanto o ângulo como o tipo de reflexo das pupilas — e diz se aquilo parece um pseudoestrabismo ou se é preciso observação presencial e em que prazo. Pode rever o relatório do oftalmologista, se já o tem: o que significam os números, para que servem os óculos, para que serve o penso oclusivo e quantas horas usá-lo. E pode discutir o que fazer se a criança recusar os óculos ou o penso, que é a causa mais frequente de insucesso de todo o tratamento. Já os sinais dos capítulos da pupila branca e da urgência não são matéria para consulta em linha: com esses vai-se ao médico imediatamente.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.