Fascite necrosante

É uma infeção rara em que os micróbios não se instalam na pele, mas por baixo dela, nas lâminas finas de tecido que envolvem os músculos. Por essas lâminas a infeção avança em largura, envenena os tecidos com as suas toxinas e fecha os vasos que alimentam a pele. Nas primeiras horas, de fora quase nada se vê, e é aí que está a armadilha: uma perna ainda de aspeto normal dói muito mais do que uma ferida daquelas poderia justificar. A doença mede-se em horas e não em dias, e a única coisa que a trava é uma operação urgente. O que se pede ao doente e a quem o rodeia é simples: não se convencer de que dá para esperar pela manhã.

Como começa

Costuma haver um ponto de partida: um corte, uma esfoladela, uma picada, uma queimadura, uma injeção, uma ferida cirúrgica. Às vezes a porta de entrada é tão pequena que ninguém se lembra dela e, raramente, nem sequer existe: o micróbio chega pelo sangue depois de uma amigdalite ou de uma pancada.

O primeiro sinal, e o mais importante, é uma dor desproporcionada à lesão. Um arranhão na perna e a dor é tal que a pessoa não consegue dormir nem apoiar o pé; cresce de hora a hora e não obedece aos analgésicos habituais. Ao lado dela surgem:

• inchaço que se estende muito para além da zona avermelhada, com a pele esticada e brilhante, como se estivesse cheia;
• uma dureza lenhosa à palpação: por baixo dos dedos não há tecido mole, mas uma tábua;
• febre, arrepios, dores no corpo e fraqueza — a sensação de uma gripe pesada;
• pulso rápido, sede e pouca urina;
• às vezes o contrário: um pedaço de pele perde de repente a sensibilidade e fica dormente, porque as terminações nervosas estão a morrer.

Ao fim de algumas horas, ou no final do primeiro dia, aparece aquilo que já não passa despercebido: manchas arroxeadas, azuladas, cinzentas ou acastanhadas, bolhas com conteúdo turvo ou com sangue, áreas negras de pele morta. Na pele escura estas alterações vêem-se pior, pelo que convém guiar-se pela dor, pelo inchaço e pelo estado geral e não pela cor. É também nessa altura que chegam a confusão, a sonolência e a indiferença: sinal de que as toxinas já atuam sobre todo o organismo.

Quando chamar uma ambulância

Chame uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia o número único é o 112) se alguém com uma ferida, uma esfoladela, uma picada ou uma cicatriz recente apresentar pelo menos um destes sinais:

• dor mais forte do que deveria ser, a aumentar depressa, e os analgésicos não lhe tocam;
• inchaço e dureza que avançam à vista: numa ou duas horas chegam visivelmente mais longe;
• febre alta com arrepios, vómitos, diarreia e fraqueza marcada;
• pele à volta acinzentada ou arroxeada, com bolhas ou dormente;
• confusão, dificuldade em acordar a pessoa, tonturas ao tentar levantar-se.

Enquanto espera: não aplique calor, não corte nem abra nada por sua conta e não dê de comer nem de beber, porque pode ser precisa anestesia. Marque com uma caneta o bordo da vermelhidão e anote a hora: isso dirá à equipa mais sobre a velocidade do que qualquer descrição. Reúna os medicamentos que a pessoa toma e não conduza até ao hospital: pelo caminho a tensão pode cair de repente.

Mais uma coisa. Se de manhã já lhe observaram a ferida, receitaram um antibiótico em comprimidos e o mandaram para casa, e ao fim da tarde a dor e o inchaço aumentaram, isto não é «é preciso ter paciência, o medicamento ainda não fez efeito». É motivo para voltar e dizer em voz alta que piorou.

Em que difere de uma infeção comum da pele

A erisipela e a celulite são centenas de vezes mais frequentes e parecem-se: vermelhidão, inchaço, febre. A diferença está em três coisas.

A dor. Numa infeção comum corresponde ao aspeto da ferida e acalma com o habitual. Aqui é desproporcionada e não cede.

A velocidade. A erisipela desenvolve-se num dia ou dois; a fascite necrosante, em horas. Um bordo marcado a caneta que numa hora avançou vários centímetros é, por si só, um sinal de alarme.

O estado geral. Numa infeção corrente da pele a pessoa está doente mas não desfeita: anda, come, responde. Aqui a gravidade do quadro corre à frente do que se vê na pele.

Uma nota sobre os analgésicos. Os anti-inflamatórios como o ibuprofeno baixam a febre e abafam a dor, ou seja, apagam justamente os dois sinais pelos quais esta doença se reconhece. Tomá-los para aguentar até de manhã é má ideia; se uma ferida dói ao ponto de não se poder dispensar um comprimido, isso já é motivo para ser observado hoje.

De onde vem a infeção

O agente varia. O mais frequente é o estreptococo do grupo A, o mesmo micróbio que costuma causar as amigdalites: por baixo da pele liberta toxinas e corre pelas fáscias a grande velocidade. A segunda hipótese é uma mistura de várias bactérias, incluindo as que vivem sem ar, mais comum em pessoas com diabetes, depois de cirurgia abdominal e na zona do períneo. À parte ficam os micróbios da água do mar quente e salobra, que entram numa ferida recente durante o banho ou ao amanhar peixe e marisco.

A porta de entrada pode ser qualquer uma: cortes e esfoladelas, queimaduras, picadas de insetos e mordeduras de animais, locais de injeção, feridas cirúrgicas, o parto. Nas crianças há uma situação própria: a infeção pode juntar-se à varicela, por isso uma febre alta nova ao quinto ou sexto dia de doença, com dor intensa à volta de uma das lesões, obriga a mostrar a criança de imediato.

Pode atingir qualquer pessoa saudável, mas algumas situações aumentam o risco:

• diabetes, sobretudo com feridas do pé que cicatrizam mal;
• tratamentos que baixam as defesas e doenças oncológicas;
• cirrose hepática, doença renal crónica, obesidade importante;
• doenças dos vasos das pernas e linfedema;
• consumo de drogas por via endovenosa;
• idade avançada e desnutrição.

Esta doença não se transmite no convívio diário: estar ao lado do doente é seguro. O estreptococo, esse, passa de pessoa a pessoa, pelo que, se em casa alguém teve uma infeção estreptocócica grave, os restantes devem vigiar melhor as suas próprias feridas e não desvalorizar uma dor de garganta com febre alta.

Como se chega ao diagnóstico

Aqui o diagnóstico não é feito por uma análise, mas pelo médico junto ao doente, e é confirmado pelo cirurgião no bloco operatório. Importa perceber isto, porque esperar por «dados objetivos» custa um tempo que não existe.

O exame decisivo é a revisão cirúrgica da ferida. O cirurgião abre os tecidos e olha para a fáscia: nesta doença está cinzenta, baça, descola com facilidade ao dedo, sangra pouco, e da incisão sai um líquido turvo com cheiro característico. No mesmo ato colhem-se amostras para cultura, que servirão depois para afinar o antibiótico.

Todo o resto é acessório. As análises mostram marcadores de inflamação altos, alterações da coagulação, sódio baixo, lactato elevado e sinais de sofrimento renal; este conjunto reforça a suspeita, mas valores normais não excluem a doença. A tomografia e a ecografia por vezes veem gás nos tecidos e líquido ao longo das fáscias: se veem, é quase uma prova; se não veem, não quer dizer nada. É por isso que mandar fazer exames de imagem a quem tem dor e inchaço a aumentar depressa, em vez de o levar ao bloco, é perigoso: a imagem pode sair tranquila precisamente na hora em que já se conta por minutos.

Como se trata

O tratamento tem três partes, e a primeira é a que mais pesa.

A cirurgia. O cirurgião retira todo o tecido morto até chegar a bordos saudáveis que sangram. Uma operação raramente chega: a ferida fica aberta e volta-se a ela de um em um ou de dois em dois dias, até a progressão parar. Uma primeira intervenção precoce e suficientemente ampla pesa no desfecho mais do que qualquer antibiótico. Se a infeção subiu demasiado pelo membro e ameaça a vida, é preciso amputar — uma decisão dura, mas por vezes a única.

Os antibióticos administram-se na veia, vários ao mesmo tempo para cobrir todos os micróbios possíveis, sempre com um que trava a produção das toxinas bacterianas. Quando chega o resultado da cultura, o esquema estreita-se.

O apoio em cuidados intensivos. As toxinas atingem a tensão arterial, os rins e a coagulação, por isso são precisos soros, por vezes fármacos que sustentam a tensão, oxigénio ou ventilador e diálise. Nas formas graves por toxinas administram-se imunoglobulinas de dador. Alguns centros acrescentam a câmara hiperbárica, que não substitui nem adia a operação.

O que vem depois

Travada a infeção, fica uma ferida grande e aberta e começa a parte longa: pensos, por vezes tratamento da ferida com pressão negativa e depois enxertos de pele. Tudo isto leva semanas e meses, e no início cansa muito.

A recuperação raras vezes fica pela pele. As cicatrizes puxam e limitam o movimento, e por baixo delas falta parte do músculo, pelo que a fisioterapia começa cedo e dura bastante. Depois de uma amputação escolhe-se a prótese e aprende-se a usá-la. A comida também conta: uma ferida deste tamanho só cicatriza com uma alimentação rica em proteínas e em calorias.

Vale a pena dizer à parte aquilo de que em regra se cala. Depois de uma doença assim ficam muitas vezes pesadelos, memórias que irrompem, medo de qualquer arranhão e ânimo em baixo. Não é fraqueza nem capricho, é uma consequência habitual do que se passou, e psicólogos e psicoterapeutas trabalham com isso: pedir essa ajuda é tão normal como pedir a mudança de um penso.

Consulta em linha

Sem rodeios: perante a suspeita desta doença não é uma consulta à distância que faz falta, é uma ambulância. Através de um ecrã ninguém observa, apalpa ou mede a velocidade com que a coisa avança, e aqui uma hora perdida vale mais do que qualquer consulta.

A consulta em linha é, ainda assim, útil à volta do tema. Havendo uma ferida, uma queimadura ou uma picada, o médico avalia pela descrição e pelas fotografias o que fazer com ela, se está em falta o reforço do tétano, que sinais indicam que está a infetar e a partir de que momento é preciso largar tudo e ir para o hospital. Isto vale sobretudo para quem tem diabetes, linfedema ou defesas em baixo, cujas feridas exigem mais vigilância.

A segunda utilidade é depois da alta. À distância tratam-se bem os cuidados com a ferida e as cicatrizes, a dor, os prazos para voltar a carregar o membro, as dúvidas sobre alimentação e recuperação, a ansiedade e a insónia, e decide-se que queixa nova exige observação presencial.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.