Fístula anal

A fístula anal é um túnel estreito que liga o interior do ânus à pele ao lado. Lá dentro vive uma infeção, pelo que do orifício externo sai pus de tempos a tempos e sob a pele volta a formar-se um nódulo doloroso. Sozinho, o trajeto quase nunca fecha: as paredes ganham um revestimento e transformam-se num tubo permanente. Não é um tumor nem uma doença contagiosa, mas também não é algo que passe com pomadas e repouso.

De onde vem um túnel entre o intestino e a pele

Em redor do ânus, na fronteira entre a mucosa e a pele, abrem-se glândulas pequenas. Quando o canal de uma delas fica obstruído, forma-se rapidamente pus no seu interior. O abcesso é drenado ou rompe sozinho, a dor cede, mas o caminho que o pus abriu para fora mantém-se. Em cerca de um terço a metade das pessoas esse caminho torna-se fístula.

Daí a história típica: alguns dias de dor forte e um caroço junto ao ânus, depois alívio e, semanas ou meses mais tarde, um ponto sempre húmido na pele que ora seca ora se abre de novo. O trajeto pode ser curto e direito, ou longo, com ramificações e bolsas, e atravessar os músculos que fecham o ânus. Disso depende tudo: como se procura a fístula, como se trata e o que a pessoa arrisca na cirurgia.

O que a pessoa sente

• roupa interior constantemente manchada: pus, líquido com sangue, por vezes vestígios de fezes, com mau cheiro;
• comichão, ardor, pele irritada e húmida à volta do ânus;
• dor surda ou latejante que piora ao estar sentado, a andar, a tossir e durante a dejeção;
• períodos calmos alternados com crises, em que tudo volta a inchar e a doer até drenar;
• um pequeno orifício ou saliência na pele perto do ânus, nem sempre visível para a própria pessoa;
• com menos frequência, dificuldade em reter gases e fezes, em geral em fístulas antigas ou complexas.

Febre, arrepios e vermelhidão alastrada não são sinais da fístula em si, mas de um abcesso novo formado no seu interior.

Quando não se pode esperar

É preciso ajuda urgente se surgirem:

• dor no períneo que aumenta depressa e parece bem pior do que o aspeto da zona faz supor;
• febre acima de 38 com arrepios, fraqueza, confusão, pulso acelerado;
• vermelhidão e inchaço a alastrar às nádegas, ao escroto, aos grandes lábios, ao baixo ventre;
• zonas de pele que escurecem, ficam azuladas ou perdem sensibilidade, e crepitação sob os dedos ao pressionar;
• impossibilidade de urinar ou de evacuar por causa da dor.

Assim pode começar a gangrena de Fournier, uma infeção rara mas fulminante dos tecidos do períneo, que os destrói em poucas horas. Surge mais vezes com diabetes, obesidade e medicamentos que travam a imunidade, mas também atinge pessoas até aí saudáveis. Aqui não se contam dias: é necessária cirurgia de urgência. É a única situação em torno da fístula anal em que demorar põe a vida em risco, e por isso vale a pena conhecê-la de antemão.

Nem toda a fístula começa num abcesso

Nove fístulas em cada dez resultam da supuração comum de uma glândula anal. As restantes têm outras causas, que não podem passar despercebidas: nesses casos trata-se a doença de fundo, não o trajeto.

• Doença de Crohn. A mais frequente entre as causas difíceis. As suas fístulas são muitas vezes múltiplas e teimosas, cicatrizam mal depois de uma operação clássica e por vezes aparecem antes das queixas intestinais, como primeiro sinal da doença. Reforçam a suspeita a diarreia, a dor abdominal, a perda de peso, o sangue nas fezes e a inflamação de olhos e articulações.
• Hidradenite supurativa. Inflamação crónica da pele com nódulos e trajetos nas virilhas, nas axilas e entre as nádegas; os seus túneis confundem-se facilmente com uma fístula anal.
• Tuberculose e, menos vezes, VIH ou outras situações de imunidade enfraquecida. Pensa-se nelas quando a fístula dura há muito e não responde ao tratamento.
• Sequelas de cirurgias e de partos: intervenções no ânus, lacerações do períneo. Uma variante à parte é o trajeto entre o reto e a vagina, por onde passam gases e conteúdo intestinal.
• Radioterapia da pelve, por vezes anos depois do tratamento.
• Tumor. Raramente o trajeto é a manifestação de um cancro do reto ou do canal anal; além disso, numa fístula muito antiga pode degenerar o próprio revestimento. Por isso o tecido retirado na operação segue para análise.

O trajeto inflamado do sulco entre as nádegas, mais perto do cóccix, é outra doença, ainda que o aspeto seja parecido e a confusão com a fístula anal seja frequente.

Como se localiza o trajeto

Começa-se pelo exame: o médico observa o orifício externo, palpa o períneo, faz o toque retal e uma observação com um instrumento curto iluminado. Muitas vezes chega para o diagnóstico.

Mais difícil é a outra pergunta: onde fica o orifício interno e como corre o trajeto em relação aos músculos de fecho. Aqui ajuda a ressonância magnética da pelve, que melhor do que qualquer outro exame mostra ramificações, coleções e cavidades escondidas. Usa-se também a ecografia por via anal. O quadro definitivo vem muitas vezes da observação sob anestesia: o cirurgião segue o trajeto com uma sonda e decide de imediato o que fazer. Se houver várias fístulas, se voltarem ou se estiverem em posição invulgar, estuda-se o intestino para não deixar escapar uma doença de Crohn.

Sondar o trajeto por conta própria, espremer o conteúdo ou introduzir o que quer que seja no orifício é a forma certa de levar a infeção mais fundo.

Porque não se resolve sem cirurgião

Os antibióticos acalmam a inflamação aguda mas não fecham o trajeto; pomadas, banhos de assento e supositórios aliviam e nada mais. A operação tem um objetivo duplo: eliminar o túnel e preservar os músculos que retêm as fezes.

• Abertura do trajeto. É aberto em todo o comprimento e cicatriza como um sulco aberto. É o método mais fiável, mas só serve quando está envolvida uma parte mínima do músculo.
• Fio de drenagem. Passa-se pelo trajeto e deixa-se semanas ou meses. Não cura, mas mantém-no aberto, impede a acumulação de pus e trava as crises: serve para ganhar tempo antes do passo seguinte, ou para viver tranquilo quando operar é demasiado arriscado.
• Laqueação do trajeto entre os músculos e reparação com retalho. O túnel é fechado sem cortar o músculo: no espaço entre as suas camadas, ou tapando o orifício interno com um retalho de mucosa da própria pessoa. Cicatriza menos vezes do que com a abertura, mas os músculos ficam intactos.
• Preenchimento e selagem do trajeto: colas, tampões biológicos, laser ou radiofrequência a partir de dentro. O músculo não sofre e a recuperação é rápida, embora a fístula regresse com mais frequência.

Muitas vezes o tratamento decorre em duas ou três etapas, e isso não é sinal de insucesso, é o percurso habitual. Nas fístulas ligadas à doença de Crohn a cirurgia é apenas parte do plano: em paralelo ajustam-se os medicamentos que travam a inflamação intestinal, ou o trajeto volta a abrir.

O que vale a pena perguntar ao cirurgião: se o músculo está envolvido e em que medida, que risco de perder o controlo das fezes traz a técnica escolhida e qual a probabilidade de a fístula regressar.

A vida antes e depois da operação

• fezes moles e regulares: água, fibra e, se preciso, um laxante suave; não convém fazer força nem passar muito tempo sentado na sanita;
• lavagem com água morna após cada dejeção e secagem a toques; sabonetes perfumados e toalhitas com álcool só irritam;
• um penso ou uma compressa dobrada para a roupa interior se manter seca;
• banhos de assento com água morna: não curam, mas aliviam bastante a dor;
• deixar de fumar, porque nos fumadores as feridas desta zona cicatrizam pior, sobretudo na doença de Crohn;
• controlo do açúcar no sangue em caso de diabetes: dele depende diretamente a cicatrização.

Depois da operação a zona cicatriza devagar, ao longo de semanas, e isso é normal. Convém voltar ao médico se surgir febre, se a dor aumentar em vez de acalmar, se começar uma hemorragia ou se desaparecer a sensação de vontade de evacuar.

Consulta em linha

Na consulta em linha o médico revê a sua história: se houve abcesso, quantas vezes tudo se repetiu, o que já foi feito. Dir-lhe-á se a situação exige cuidados urgentes ou se pode preparar com calma uma consulta programada, explicará que exames vale a pena fazer antes de recorrer ao proctologista e a que prestar atenção se houver motivos para suspeitar de doença intestinal.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.