Gangrena

A gangrena é a morte de uma parte do corpo dentro de um organismo vivo. Os tecidos morrem quando deixa de lhes chegar sangue e, com ele, oxigénio: sem alimento as células aguentam horas, quando muito um dia. As causas são duas e costumam andar de mãos dadas: um vaso tapado e uma infeção que destrói tecido por si própria. Começa quase sempre pelas zonas mais afastadas do coração — os dedos dos pés, o pé, menos vezes os das mãos —, mas também acontece por dentro: numa ansa do intestino, na vesícula, no apêndice. Aqui a demora não se mede em dias: entre chegar a tempo e chegar tarde medeiam por vezes poucas horas.

Que aspeto tem e o que sente a pessoa

O quadro depende da causa, mas os traços comuns reconhecem-se:

• a pele muda de cor: empalidece ou fica vermelha, depois arroxeada, azulada, acastanhada e por fim preta; em peles morenas e escuras é mais difícil de ver, e há que guiar-se pelo inchaço, pela dor e pela temperatura da pele;
• a zona perde por completo a sensibilidade ou, pelo contrário, dói de forma insuportável;
• surge inchaço e a pele fica esticada e brilhante;
• formam-se bolhas e feridas de onde escorre um líquido turvo e malcheiroso;
• a fronteira entre o morto e o vivo torna-se cada vez mais nítida, e a parte morta seca e enruga;
• se se acumulou gás debaixo da pele, o membro fica pesado e ao ser pressionado range como neve apertada.

Quando se junta a infeção aparecem os sinais gerais: febre de 38 °C ou mais, arrepios, fraqueza, confusão. Vale a pena recordar também um sinal precoce de artéria tapada: a dor chega de noite, em repouso, e a pessoa deixa a perna pendurada fora da cama porque assim alivia.

Nem todas as gangrenas são iguais

• Seca. O sangue não chega, mas não há micróbios. A parte atingida mumifica devagar: escurece, seca e fica delimitada. Leva semanas e surge na diabetes e nas artérias endurecidas.
• Húmida. À falha de irrigação juntaram-se bactérias. O tecido não seca, alastra: inchaço, bolhas, mau cheiro e agravamento rápido. É muitas vezes mais perigosa do que a seca.
• Gasosa. Bactérias que vivem sem oxigénio entram numa ferida profunda e produzem gás e toxinas. O tecido destrói-se à vista, range debaixo da pele e o estado geral cai em poucas horas.
• Fasceíte necrosante. A infeção não corre pela pele mas pelas camadas de baixo, e alastra mais depressa do que se vê por fora. O sinal principal é uma dor desproporcionada em relação ao que se observa.
• Interna. Está cortado o sangue a um órgão do abdómen. Por fora não se vê nada, mas há dor intensa, vómitos, distensão, e a pessoa está muito pior do que o exame da barriga faz supor.

Porque é que o sangue deixa de chegar

O empurrão final pode ser súbito, mas o terreno prepara-se durante anos.

• Diabetes. O açúcar alto estraga ao longo dos anos os nervos e os vasos: os primeiros deixam de sentir dor, os segundos de trazer sangue, e uma ferida minúscula no pé que ninguém viu torna-se a porta de entrada da infeção.
• Artérias das pernas endurecidas. A placa aperta o vaso: primeiro doem as barrigas das pernas ao andar, depois a dor chega em repouso, depois qualquer arranhão demora meses a fechar.
• Um coágulo que se soltou. Fecha a artéria num instante: o membro empalidece, arrefece, adormece e o pulso desaparece. Vem quase sempre do coração em fibrilhação auricular, de onde saem também os tampões dos vasos do intestino.
• Traumatismos. Esmagamentos, feridas fundas e sujas, queimaduras, congelação, ligaduras ou gessos apertados que comprimem um vaso.
• Doença de Raynaud e inflamação dos vasos. As pequenas artérias dos dedos entram em espasmo ou inflamam e nas pontas surgem feridas que não fecham.
• Defesas enfraquecidas. Quimioterapia, VIH, medicamentos que travam a imunidade, insuficiência renal, desnutrição, dependência do álcool, drogas injetadas, idade avançada. Uma infeção que um organismo saudável apaga num dia vai em profundidade.
• Tabaco. Aperta os vasos e acelera a aterosclerose: nos fumadores as artérias das pernas sofrem mais cedo e pior.

O pé diabético merece capítulo próprio

A maioria das amputações não causadas por acidente começa com uma ferida pequena no pé de quem tem diabetes. A cadeia é quase sempre a mesma: sensibilidade perdida, uma esfoladela de um sapato novo ou uma fissura entre os dedos que passa despercebida, infeção, e depois uma úlcera que não fecha porque falta irrigação. Daqui saem regras de ar banal que salvam pés: olhar os pés todos os dias, incluindo a planta e os espaços entre os dedos; lavá-los com água morna e secá-los bem; não cortar calos com lâmina nem colar pensos com ácido, mas ir a um podologista; comprar calçado do tamanho certo e amaciá-lo aos poucos; não andar descalço; verificar com a mão que não caiu uma pedrinha lá dentro. O médico deve observar os pés pelo menos uma vez por ano, e mais vezes depois de uma úlcera ou com sensibilidade diminuída. E o principal: uma ferida no pé de quem tem diabetes que não fecha em poucos dias é motivo para procurar o médico.

Quando se conta em horas

Chame uma ambulância — em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia funciona o número único 112 — se surgir pelo menos uma destas coisas:

• o membro ficou de repente pálido ou azulado, frio, adormecido e deixou de se mexer;
• a dor da ferida ou do membro é desproporcionada ao que se vê e cresce depressa;
• a vermelhidão e o inchaço alastram em horas;
• sente-se ranger debaixo da pele, a pele ficou preta, surgem bolhas escuras ou há cheiro pútrido;
• dor abdominal intensa com vómitos, distensão e ausência de dejeções e de gases;
• sinais de sépsis: febre com arrepios, pulso rápido e fraco, falta de ar, pele fria e suada, confusão, tonturas ao levantar, pouca urina.

Uma variedade rara mas importante merece menção à parte: dor que aumenta depressa, inchaço e enegrecimento da pele do períneo e dos genitais. A gangrena dessa zona ocorre sobretudo na diabetes e desenvolve-se em poucas horas; aí ainda menos do que noutros casos há lugar para esperar ou para vergonha. No próprio dia, ainda que sem ambulância, há que ver o médico se uma ferida fecha com estranha lentidão, se num dedo ou no pé apareceu uma úlcera que não sara, se a pele em redor está vermelha ou se persiste alguma febre.

O que faz o médico

O diagnóstico assenta antes de mais na observação: cor e temperatura da pele, limites da zona atingida, cheiro, pulso no pé, sensibilidade. Depois colhe-se sangue — mostrará a inflamação, o rim e o açúcar — e faz-se uma cultura da ferida para saber que bactérias lá estão e com que tratá-las; havendo suspeita de sépsis fazem-se hemoculturas. A radiografia e a tomografia mostram até que profundidade chegou a necrose e se o osso está atingido; a ecografia dos vasos e a angiografia dizem onde está cortado o fluxo e se é possível devolvê-lo. Os resultados da cultura não se esperam: o tratamento começa de imediato e ajusta-se depois.

Como se trata

As tarefas são três: retirar o tecido morto, travar a infeção e devolver o sangue onde falta.

• Remoção do tecido morto. O cirurgião corta tudo o que já não é viável; este desbridamento por vezes tem de repetir-se. Na fasceíte necrosante opera-se de urgência: a demora custa a vida.
• Antibióticos. Nas infeções graves administram-se na veia para que o medicamento chegue mesmo ao local; começa-se por um espetro largo e estreita-se conforme a cultura. Ao mesmo tempo passam-se soros, sustenta-se a tensão e corrige-se o açúcar.
• Reposição do fluxo. Se o vaso ainda puder ser aberto faz-se uma angioplastia — dilata-se o troço apertado com um balão e, se for preciso, coloca-se um stent — ou um baipás que contorne a obstrução. Ambos ajudam a salvar o membro; a escolha depende do local e da extensão da obstrução.
• Amputação. Chega-se a ela quando o tecido está morto sem remédio e ameaça a vida. O nível escolhe-se para tirar tudo o que se perdeu e deixar o máximo de tecido vivo. Fora da urgência a decisão toma-se com o doente, depois de falar da prótese e da recuperação.
• Métodos de apoio. As larvas de mosca criadas em condições estéreis comem o tecido morto sem tocar no saudável: parece estranho, mas resulta. O oxigénio hiperbárico ajuda na gangrena gasosa e nas úlceras do pé diabético, não existe em toda a parte e nas restantes formas a sua utilidade é discutida. Quando a ferida fica limpa, o defeito de pele cobre-se, se necessário, com um enxerto.

O que se pode fazer com antecedência

A gangrena quase nunca cai do céu, pelo que preveni-la é mais realista do que parece. Os passos são conhecidos e aborrecidos: deixar de fumar, a única coisa que muda logo o destino das artérias das pernas; manter açúcar, tensão e colesterol nos valores alvo e não abandonar os medicamentos prescritos; caminhar, porque a atividade física regular obriga o corpo a criar vasos de desvio, com a referência de cerca de duas horas e meia de atividade moderada por semana; comer menos gordura animal e menos doces e mais legumes, peixe e óleos vegetais; limitar o álcool, que sobe a tensão e as gorduras do sangue. E o ponto mais concreto: qualquer ferida na perna de quem tem diabetes ou artérias doentes trata-se e mostra-se ao médico, sem esperar que fique preta.

Consulta em linha

A gangrena não se trata através de um ecrã, mas a consulta à distância encaixa muito bem aqui, apenas noutra fase. A partir de uma fotografia e do seu relato o médico perceberá o que é aquela ferida no pé, se é urgente ou se dá para vigiar, e explicará aonde ir a seguir; ajudará com o açúcar, a tensão e os medicamentos se estiver em risco; ensinará a cuidar dos pés e a escolher calçado; apoiará na cessação tabágica e indicará que exames vasculares vale a pena fazer. E se o que está a ler for pele enegrecida, vermelhidão que avança, dor insuportável ou febre com arrepios, feche esta página e chame uma ambulância. Aqui é o tempo que decide tudo.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.