Gravidez ectópica

Depois da fecundação, o óvulo tem poucos dias para percorrer a trompa e fixar-se dentro do útero. Por vezes fica retido pelo caminho e enraíza exatamente onde parou. A essa gravidez chama-se ectópica e, nas primeiras semanas, comporta-se como qualquer outra: o teste dá positivo, a menstruação não vem, as mamas incham. Só que não há espaço para crescer: a trompa é estreita e não sabe distender-se, pelo que mais cedo ou mais tarde acaba por ceder. Nenhum tratamento permite levar esta gravidez por diante, e convém sabê-lo desde o início. Em contrapartida, quase sempre é possível terminá-la a tempo e de uma forma que não custe à mulher nem a saúde nem a hipótese de ter filhos mais tarde.

Onde o óvulo fica retido

Nove destas gravidezes em cada dez implantam-se na trompa. As restantes são mais raras e mais perigosas: no ovário, no colo do útero, na cicatriz de uma cesariana anterior, no ponto em que a trompa entra na parede uterina e, raramente, solta no abdómen. No conjunto, uma ou duas gravidezes em cada cem são ectópicas.

Porque não se pode transferi-la para o útero é a pergunta que surge sempre: o embrião já invadiu a parede do órgão juntamente com os vasos, e separá-lo sem o destruir é impossível — não existe em país nenhum uma cirurgia de transferência. Os sintomas costumam aparecer entre a quarta e a décima segunda semana, mais frequentemente entre a sexta e a oitava; até aí a mulher pode não sentir nada e o achado surge por acaso na primeira ecografia. Por isso uma observação precoce faz sentido mesmo quando corre tudo bem.

Os primeiros sinais e quando surgem

Isolado, nenhum sinal diz grande coisa: as dores baixas e as perdas escassas também acontecem em gravidezes que decorrem bem. O que alerta é o conjunto e, sobretudo, o facto de as sensações serem invulgares para aquela mulher.

• Dor baixa de um só lado. Pode instalar-se devagar ou surgir de repente, manter-se constante ou vir por ondas; o pormenor revelador é que não muda de lado e não se parece com as cólicas da menstruação.
• Perdas de sangue diferentes do habitual. Muitas vezes escuras, acastanhadas, aquosas, que começam e param. É fácil confundi-las com uma menstruação fraca e nem sequer suspeitar de gravidez: assim se perde o tempo mais valioso.
• Dor que sobe ao ombro. Sente-se em cima, na ponta do ombro, onde este encontra o pescoço, e agrava-se muitas vezes deitada. É provocada pelo sangue acumulado no abdómen a irritar o diafragma: quando aparece, a hemorragia já começou.
• Desconforto na casa de banho. Dor ou pressão no reto ao evacuar, vontades falsas, ardor ao urinar, dejeções moles. O corpo interpreta o sangue acumulado na pelve como um intestino cheio.
• Atraso e sinais de gravidez a acompanhar o resto. Uma segunda linha muito ténue não tranquiliza: na gravidez ectópica a hormona sobe devagar e o teste caseiro por vezes quase não marca.

A regra prática é simples: havendo atraso ou gravidez já confirmada, se o abdómen doer de um lado ou aparecerem perdas de sangue, procura-se um médico nesse mesmo dia, sem esperar pela consulta marcada.

A rotura: aqui contam-se minutos

Quando a trompa rompe, o sangue passa depressa para o abdómen e perde-se sem que se dê por isso: por fora pode não haver quase nada para ver. Chame uma ambulância (nos países europeus o número único é o 112) ou dirija-se de imediato à urgência hospitalar se surgirem vários destes sinais:

• dor abdominal súbita e intensa, ao ponto de custar endireitar-se;
• tonturas, vista a escurecer, desmaio ou sensação de estar prestes a perder os sentidos;
• palidez repentina, suor frio e pegajoso, pulso rápido e fraco;
• náuseas e vómitos ao mesmo tempo que a dor;
• dor súbita na ponta do ombro;
• pressão forte no reto, como se fosse preciso ir à casa de banho sem o conseguir.

Não conduza sozinha nem espere para ver se acalma. A caminho, o melhor é não comer nem beber: se for preciso anestesia geral, o estômago cheio complica-a. As roturas não são frequentes e, operadas a tempo, resolvem-se bem, mas são precisamente o motivo pelo qual com uma gravidez ectópica não se adia.

O que aumenta a probabilidade

Primeiro o essencial: cerca de metade das mulheres com gravidez ectópica não tem nenhum destes fatores. Tê-los é razão para antecipar a ecografia, não uma sentença; não os ter não garante nada.

• Doença inflamatória pélvica no passado, sobretudo por clamídia ou gonorreia. É a causa mais frequente: deixa aderências e cicatrizes, os cílios que revestem a trompa ficam sem superfície onde trabalhar e o óvulo prende-se. A própria infeção pode ter passado despercebida, sem febre nem dores.
• Uma gravidez ectópica anterior. Repete-se em cerca de uma mulher em cada dez.
• Cirurgias prévias às trompas, incluindo uma laqueação falhada e as tentativas de repor a permeabilidade.
• Fertilização in vitro e estimulação da ovulação. Mesmo um embrião colocado diretamente no útero pode migrar para uma trompa.
• Gravidez com o dispositivo intrauterino colocado. O dispositivo protege da gravidez de forma muito fiável, mas se a conceção acontecer mesmo assim, a proporção de ectópicas entre esses casos é superior à habitual.
• Tabaco. A nicotina trava o movimento dos cílios da trompa, e a relação é de dose: quantos mais cigarros, maior o risco.
• Endometriose e idade acima dos 35 anos.

Não há maneira de ficar totalmente a salvo, mas duas coisas resultam: os contracetivos de barreira protegem das infeções sexualmente transmissíveis e deixar de fumar baixa o risco de forma sensível e bastante rápida.

Como se confirma o diagnóstico

Só com sintomas não se decide nada: assemelham-se demasiado a um aborto espontâneo, a uma apendicite, à torção de um quisto do ovário ou a uma simples indisposição intestinal. O estudo demora de algumas horas a alguns dias.

As análises à hCG, a hormona da gravidez, fazem-se duas vezes com cerca de quarenta e oito horas de intervalo: o que importa não é o valor, é a forma como se move. Numa gravidez que evolui bem sobe com vigor; numa ectópica estagna ou cresce a custo.

Ecografia transvaginal. A sonda é fina, dispensa anestesia e mostra o útero e as trompas com muito mais pormenor do que a ecografia pelo abdómen. O médico procura o saco gestacional dentro do útero: se pelo tempo de gestação já devia ver-se e o útero está vazio, é um argumento sério. Por vezes a gravidez ectópica vê-se logo; outras vezes surgem apenas sinais indiretos, como líquido livre na pelve.

Nova observação. Acontece o teste ser positivo e a gravidez não se ver em lado nenhum. Chama-se a isso gravidez de localização desconhecida e quase sempre significa apenas que o tempo de gestação é curto de mais: repetem-se análises e ecografia dias depois. Se o quadro não clarificar e o estado preocupar, o diagnóstico faz-se durante uma laparoscopia — uma intervenção por várias incisões mínimas, em que as trompas se observam diretamente e o que se encontra é removido na mesma altura.

Três formas de terminar esta gravidez

A escolha depende do tempo de gestação, do valor da hCG, do tamanho da lesão, da existência de hemorragia e do estado da mulher; o médico explicará as vantagens e os inconvenientes de cada opção no caso concreto.

• Vigilância expectante. Serve quando quase não há queixas, a gravidez é muito pequena e a hCG está baixa e já a descer: uma parte destas gravidezes para sozinha e é reabsorvida. Entretanto repetem-se as análises até a hormona deixar de ser detetável. A vantagem é não haver efeitos secundários; o inconveniente é que a intervenção pode vir a ser precisa na mesma, e depressa.
• Metotrexato. Um medicamento que trava a divisão das células do embrião; administra-se em regra numa única injeção intramuscular e não exige internamento. Seguem-se análises regulares e, por vezes, uma segunda injeção. Durante o tratamento o álcool fica totalmente de fora: com o metotrexato castiga o fígado. Para as dores é preferível o paracetamol aos anti-inflamatórios. É precisa contraceção fiável durante pelo menos três meses, porque o medicamento é nocivo para o desenvolvimento do bebé se surgir uma gravidez nova. Entre os efeitos secundários contam-se dor abdominal moderada, náuseas, tonturas e dejeções moles.
• Cirurgia. Habitualmente uma laparoscopia sob anestesia geral: várias incisões pequenas no abdómen, uma câmara e instrumentos finos. Se a outra trompa estiver saudável, a afetada é mais vezes retirada por inteiro, porque assim é menor o risco de a gravidez recomeçar no coto e, pelos dados atuais, isso pouco altera as hipóteses de conceber depois. Se a outra trompa estiver danificada ou faltar, tenta-se retirar a gravidez preservando a trompa, e nesse caso a hCG vigia-se ainda durante algum tempo. Perante uma rotura já ocorrida opera-se de urgência, por vezes com uma incisão aberta.

Se o grupo sanguíneo for Rh negativo, depois da cirurgia ou de uma hemorragia administra-se imunoglobulina anti-D: protege as gravidezes futuras da incompatibilidade Rh. Pergunte por ela se ninguém tocar no assunto.

A recuperação e a gravidez seguinte

Depois de uma laparoscopia volta-se a casa em poucos dias, mas as forças demoram quatro a seis semanas a regressar, e o cansaço desse período não é sinal de complicação. Enquanto houver perdas usam-se pensos higiénicos e não tampões. Convém antecipar a consulta se surgir febre, se a dor aumentar, se a hemorragia se tornar abundante ou se as perdas ganharem mau cheiro.

Antes de nova tentativa aconselha-se em geral esperar pelo menos dois ciclos: o corpo recupera e, com a data da última menstruação, será mais fácil datar a gravidez seguinte com rigor. Depois do metotrexato a espera é de três meses no mínimo. A maioria das mulheres engravida depois de forma natural, mesmo com uma só trompa; se ao fim de um ano não acontecer, vale a pena falar de estudo e de procriação medicamente assistida. A probabilidade de repetição é maior do que a média mas continua pequena — e conte sempre o sucedido na gravidez seguinte, para que a ecografia se faça cedo, por volta da sexta ou sétima semana.

E uma coisa de que se fala bem menos do que devia. Isto é a perda de uma gravidez e não um procedimento qualquer, e sentir luto é normal mesmo que o tempo de gestação fosse mínimo e a decisão fosse a única possível. Somam-se muitas vezes a culpa, o receio do futuro e a sensação de que quem está à volta não mede o que aconteceu; o companheiro também atravessa isto, apenas de outra maneira. Se ao fim de umas semanas não aliviar, se o sono não voltar ao normal ou se a angústia regressar à ideia de nova gravidez, falar com um profissional ajuda tal como um analgésico ajuda com a dor.

Consulta em linha

À distância resolve-se justamente a dúvida que mais se adia: se estas sensações são normais no início da gravidez ou se têm de ser estudadas hoje. O médico percorrerá a data da última menstruação, o aspeto das perdas, onde e como dói, o que mostrou o teste e se houve infeções, cirurgias às trompas ou uma ectópica anterior, e indicará por que análises e por que ecografia começar. Em linha é também cómodo interpretar resultados: o que significa uma hCG a subir devagar e quando repetir o estudo. Do mesmo modo se falam a recuperação depois do tratamento, o momento de nova tentativa e a vigilância da gravidez seguinte. Os sinais de rotura da lista acima não se avaliam por ecrã: com esses chama-se logo a ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.