Hematoma subdural

O hematoma subdural é uma acumulação de sangue entre o cérebro e a dura-máter, a membrana resistente que o reveste. O sangue não se derrama dentro do tecido cerebral: junta-se por cima dele, sob a membrana, e comprime o cérebro a partir de fora. O crânio não se pode alargar, por isso mesmo uma quantidade moderada de sangue acaba por prejudicar o funcionamento do cérebro. Desta doença convém reter uma ideia, e não tem que ver com a pancada: um traumatismo craniano grave não passa despercebido a ninguém, mas numa pessoa idosa o hematoma pode crescer semanas depois de uma queda já esquecida, e nessa altura é confundido com a velhice.

Duas doenças diferentes com o mesmo nome

O hematoma agudo surge depois de um traumatismo importante: um acidente, uma queda em altura, uma pancada forte. O sangue acumula-se depressa, em poucas horas, e a pessoa piora à vista de todos durante o primeiro ou o segundo dia. Aqui nada é subtil, e a única questão é a rapidez com que a ambulância foi chamada.

O hematoma crónico funciona de outra maneira, e é justamente esse que costuma passar despercebido. A hemorragia é lenta, provém de veias finas que vão da superfície do cérebro até à membrana. O sangue junta-se durante semanas, torna-se líquido e forma uma bolsa que cresce devagar. Entre o traumatismo e as primeiras queixas passam de duas semanas a vários meses e, nessa altura, a ligação àquela pancada já não é evidente para ninguém. Mais ainda: o embate pode ter sido mínimo, uma cabeçada no aro de uma porta, uma queda de um banco, um solavanco brusco no autocarro. Muitas vezes a pessoa nem sequer se lembra do episódio e responde ao médico, com toda a sinceridade, que nunca bateu com a cabeça.

Porque acontece sobretudo em pessoas idosas

Com a idade o cérebro diminui ligeiramente de volume e fica mais espaço livre entre ele e as membranas que o envolvem. As veias que atravessam esse espaço ficam esticadas, como cabos suspensos sobre um vazio, e rompem-se com um esforço muito menor do que na juventude. O espaço livre atua ainda de uma segunda forma: o sangue tem onde se acumular e demora muito a dar sintomas, porque o cérebro ainda não está apertado. Quando as queixas finalmente aparecem, o hematoma já é grande.

O risco é claramente maior em quem toma medicamentos que tornam o sangue mais fluido, anticoagulantes ou antiagregantes. São prescritos na fibrilhação auricular, depois de um enfarte, depois da substituição de uma válvula, depois da colocação de um stent, e quem os toma tem geralmente mais de setenta anos. Somem-se as quedas frequentes, o abuso de álcool, as perturbações da coagulação e as cirurgias cerebrais anteriores, e obtém-se o retrato do doente típico com hematoma crónico.

O que a família vê e atribui à idade

O hematoma crónico quase nunca começa com um episódio dramático. Manifesta-se por alterações graduais, fáceis de explicar por qualquer outro motivo:

• dor de cabeça que dura dias e vai aumentando pouco a pouco, muitas vezes mais forte de manhã;
• sonolência e apatia: a pessoa passa cada vez mais tempo na cama e custa mais a acordar;
• confusão, esquecimentos, perguntas repetidas, perda do fio da conversa;
• mudança de carácter: irritabilidade, indiferença, afastamento, comportamentos impróprios daquela pessoa;
• instabilidade a andar, quedas mais frequentes, a sensação de que as pernas não obedecem;
• fraqueza ou falta de jeito num braço ou numa perna, quase sempre do mesmo lado do corpo;
• fala arrastada, dificuldade em encontrar as palavras, problemas a engolir;
• visão dupla ou desfocada, náuseas e, com menos frequência, perda do controlo da bexiga.

Tudo isto se parece imenso com uma demência, com uma depressão ou com «a idade», e é assim que em casa se explica quase sempre. A diferença está num único dado, e é decisivo: na demência a deterioração avança ao longo de anos; no hematoma, ao longo de semanas. Se uma pessoa idosa mudou no espaço de mês e meio, se está visivelmente mais sonolenta, mais confusa ou anda pior do que no Natal passado ou no verão anterior, isso não é envelhecimento e é motivo para fazer um exame de imagem à cabeça. O hematoma crónico faz parte da curta lista de causas em que a confusão de um idoso é reversível: retirado o sangue, a pessoa volta a ser quem era.

Quando um traumatismo da cabeça exige ambulância

Chame uma ambulância (na Europa funciona o número único 112) se, depois de uma pancada na cabeça, surgir algum destes sinais:

• perda de consciência, sobretudo se a pessoa não recupera os sentidos ou custa a acordar;
• vómitos, em especial se repetidos;
• dor de cabeça que vai aumentando e não cede aos analgésicos;
• uma convulsão;
• fala arrastada, fraqueza ou dormência num braço, numa perna ou em metade da face;
• pupilas de tamanho diferente;
• confusão crescente, comportamento estranho, não reconhecer as pessoas próximas;
• saída de líquido transparente ou de sangue pelo nariz ou pelo ouvido, nódoas negras atrás das orelhas ou à volta dos dois olhos sem pancada direta no olho.

O intervalo lúcido merece um aviso à parte. Passa-se assim: depois da pancada a pessoa sentia-se mal, depois melhora claramente, fala, brinca, recusa ir ao médico, e uma hora ou algumas horas mais tarde começa outra vez a apagar-se. Essa melhoria intermédia não significa que tenha escapado; significa que o sangue se está a acumular e está prestes a comprimir o cérebro. Um agravamento depois de um período de lucidez é uma chamada para a ambulância, sem discussão.

O limiar para procurar ajuda é mais baixo do que parece

Quem toma medicamentos que tornam o sangue mais fluido deve ser observado por um médico mesmo depois de uma pancada ligeira na cabeça e mesmo sentindo-se perfeitamente bem. É a regra prática mais importante desta página. Com esses fármacos, uma hemorragia que noutra pessoa pararia sozinha continua, e um exame nas primeiras horas fica muito mais barato do que uma operação uma semana depois. O mesmo vale para as pessoas idosas depois de qualquer queda com pancada na cabeça, para quem tem perturbações da coagulação e para quem tinha bebido no momento do traumatismo: a embriaguez mascara exatamente os sinais pelos quais se avalia a gravidade.

O anticoagulante nunca deve ser suspenso por iniciativa própria, nem antes nem depois de um traumatismo: o risco de trombose e de AVC após uma suspensão não acordada é bem real. A decisão cabe ao médico, que dispõe tanto dos fármacos que revertem o efeito anticoagulante como do critério para saber quando o tratamento pode ser retomado.

Nos lactentes o hematoma subdural é raro, mas exige atenção especial. Devem alarmar a fontanela saliente, um perímetro cefálico que cresce depressa demais, os vómitos, a prostração, as convulsões e a recusa alimentar. Se estes sinais aparecerem sem uma explicação clara de traumatismo, o bebé tem de ser visto com urgência: nos lactentes as causas são variadas e quem as deve esclarecer é um especialista, não os pais a pesquisar na internet.

Como se deteta e o que se faz a seguir

O diagnóstico faz-se por imagem: normalmente basta uma tomografia computorizada da cabeça, que demora poucos minutos e mostra bem o sangue. No hematoma crónico, quando o sangue já se tornou líquido e se vê pior na tomografia, ajuda a ressonância magnética. Nenhuma análise e nenhum exame físico substituem a imagem, por isso não vale a pena convencer o médico a dispensá-la, tal como não vale a pena exigi-la depois de uma pancada insignificante, sem um único sinal de alarme.

A partir daí há dois caminhos. Um hematoma pequeno, que quase não comprime o cérebro e não dá sintomas, é por vezes apenas vigiado: repete-se a imagem passado algum tempo, revê-se a medicação que torna o sangue mais fluido, acompanha-se a evolução. Parte destas acumulações reabsorve-se sozinha.

Se o hematoma é grande ou os sintomas estão a aumentar, o sangue é retirado cirurgicamente. No hematoma crónico, cujo conteúdo é líquido, costuma bastar uma intervenção pequena: fazem-se um ou dois orifícios de trépano no crânio, lava-se a acumulação e deixa-se um dreno fino durante um ou dois dias. O hematoma agudo, com um coágulo compacto, exige uma operação maior, com abertura de uma zona do crânio. Em alguns centros, no hematoma crónico, oclui-se ainda por dentro a artéria que irriga a membrana, para reduzir a probabilidade de a acumulação se voltar a formar. A melhoria depois de retirado o sangue chega muitas vezes depressa: em poucos dias a consciência clareia e a marcha estabiliza.

A recuperação e o que esperar depois

O resultado depende sobretudo da rapidez com que o hematoma foi encontrado e do estado em que a pessoa chegou ao hospital. No hematoma crónico operado a tempo, as pessoas idosas regressam com frequência por completo à vida anterior, e a família descobre com espanto que a «demência» desapareceu. O hematoma agudo depois de um traumatismo grave é muito mais perigoso e pode deixar sequelas duradouras: fraqueza nos membros, perturbações da fala, dificuldades de memória e de atenção, mudanças de carácter e, por vezes, crises epiléticas.

Há três coisas a saber de antemão. A primeira: o hematoma crónico pode voltar a formar-se, e não é raro, por isso, se as queixas antigas regressarem, não se espera, procura-se o médico. A segunda: a recuperação leva meses e, nesse período, o cansaço, as dores de cabeça e a lentidão de pensamento são normais; ajudam as sessões com fisioterapeuta, terapeuta da fala e psicólogo. A terceira: vale a pena tratar da causa das quedas, ou seja, verificar a visão e a audição, rever com o médico os medicamentos que provocam tonturas, retirar de casa tapetes escorregadios e fios soltos, melhorar a iluminação e instalar barras de apoio. São medidas aborrecidas, mas reduzem a probabilidade de um segundo hematoma mais do que qualquer comprimido.

Consulta em linha

Um traumatismo craniano agudo não se resolve à distância: perante os sinais enumerados acima é preciso uma ambulância e não uma troca de mensagens. Ainda assim, a consulta em linha tem aqui várias utilidades concretas. O médico ajuda a decidir se aquela pancada na cabeça exige observação presencial e um exame de imagem no próprio dia, sobretudo quando a pessoa toma anticoagulantes e não percebe o quanto isso muda a situação. Analisa com a família as alterações de uma pessoa idosa e indica se se parecem com uma demência progressiva ou com algo que apareceu depressa de mais e obriga a uma tomografia. Explica por palavras simples um relatório já emitido. E ajuda a planear a recuperação depois da cirurgia: que prazos esperar, quando voltar à atividade física, como abordar com o médico assistente o reinício do anticoagulante e o que mudar em casa para que a queda não se repita.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.