Hemorragia subaracnoideia (rotura de aneurisma)

A hemorragia subaracnoideia é um sangramento para o espaço estreito entre o cérebro e as suas membranas, ali onde normalmente só existe líquido cefalorraquidiano. A causa é quase sempre a mesma: rompeu-se um aneurisma, uma dilatação na parede de uma artéria do cérebro de que a pessoa, até àquele minuto, não sabia nada. É uma daquelas situações em que o que decide não é tanto a qualidade do tratamento como a rapidez com que se chega ao hospital. Por isso esta página não começa pela anatomia, mas pelo sinal por causa do qual existe.

A dor de cabeça que atinge o máximo em segundos

Uma dor de cabeça súbita, a mais forte da vida, que não cresce em horas mas em segundos. As pessoas descrevem-na como uma pancada na nuca, como uma explosão ou como se algo tivesse rebentado dentro da cabeça. O essencial não é a dor ser intensa, é ser instantânea: entre «estava bem» e «não aguento» passou menos de um minuto. Uma dor de cabeça vulgar não se comporta assim, vai-se instalando aos poucos.

Muitas vezes, ainda que nem sempre, junta-se-lhe alguma destas coisas:

• vómitos, não raro sem náuseas a precedê-los;
• a luz normal torna-se insuportável e apetece fechar os olhos e virar a cara;
• dor e rigidez no pescoço, impossibilidade de encostar o queixo ao peito;
• perda de consciência, de alguns segundos a prolongada;
• uma crise convulsiva;
• confusão, agitação, comportamento estranho, sonolência;
• visão dupla, pálpebra descaída, fraqueza ou dormência de metade do corpo, alteração da fala.

Começa frequentemente durante um esforço, um acesso de tosse, ao levantar um peso, numa relação sexual ou num movimento brusco — mas com igual frequência surge em pleno repouso, pelo que a ausência de esforço não exclui nada.

Perante uma dor de cabeça assim, chame já uma ambulância: na Europa o número único de emergência é o 112. Não se espera para ver se o analgésico faz efeito, não se para para medir a tensão e não se pondera «se vale a pena incomodar os médicos». Uma dor de cabeça súbita que chega ao máximo em segundos é uma chamada de emergência, e não há outra reação certa.

Mesmo que a dor tenha acalmado, não é sinal de que passou

O erro mais frequente e mais caro tem esta forma: a pessoa dobra-se com a dor, toma um comprimido, deita-se uma ou duas horas, melhora e conclui que não foi nada. Às vezes seguem-se vários dias inteiramente normais.

Acontece que um aneurisma pode dar um sangramento pequeno e contido, a que se chama sangramento sentinela. Manifesta-se exatamente com a mesma dor súbita e explosiva, apenas menos intensa e mais curta; por vezes acrescentam-se dor no pescoço, incómodo com a luz e vómitos, e por vezes não há nada além da dor. Em horas ou dias tudo isso se apaga. E dias ou semanas depois ocorre no mesmo ponto a rotura grande, e essa é mortal.

Daqui sai uma regra que vale a pena decorar à letra: uma dor de cabeça súbita e violentíssima tem de ser investigada mesmo depois de ter passado por completo. O sangramento sentinela é a janela em que ainda se consegue encontrar o aneurisma e fechá-lo antes da catástrofe, e é dada uma só vez. Se essa dor foi ontem e hoje se sente bem, isso não é motivo para desmarcar a consulta, é motivo para ser observado hoje.

O que fazer enquanto a ambulância não chega

• Diga ao operador exatamente isto: dor de cabeça súbita e violentíssima que atingiu o máximo em segundos, e indique a hora de início. Isso muda a prioridade da saída e também o destino: é preciso um hospital com imagiologia vinte e quatro horas e neurocirurgia.
• Deite a pessoa com a cabeceira ligeiramente elevada, baixe a luz e o ruído, não a sacuda nem a ponha de pé.
• Não dê aspirina nem outros fármacos que tornem o sangue mais fluido: numa hemorragia aumentam o sangramento.
• Não dê de comer nem de beber: pode ser precisa anestesia urgente e, com a consciência alterada, é fácil engasgar-se.
• Se estiver inconsciente mas a respirar, vire-a de lado. Se começar uma convulsão, afaste os objetos perigosos, ponha algo mole debaixo da cabeça e não tente abrir-lhe a boca nem segurar-lhe os membros.
• Não se ponha ao volante e não deixe a pessoa ir sozinha a lado nenhum: pode perder a consciência a qualquer momento.
• Fixe e aponte a que horas começou a dor, o que estava a fazer nesse momento, que medicamentos toma e se houve episódios parecidos antes.

Como se faz o diagnóstico e porque é que uma TC limpa nem sempre encerra o assunto

O primeiro exame é uma TC à cabeça sem contraste. O sangue recente no espaço subaracnoideu vê-se bem e, nas primeiras horas depois da rotura, este exame deteta a esmagadora maioria das hemorragias. Se o sangue se vê, passa-se logo ao estudo dos vasos com contraste, para encontrar o próprio aneurisma e decidir como o fechar.

A dificuldade está noutro ponto. A sensibilidade da TC cai a cada hora e a cada dia que passa: o sangue vai-se degradando e, ao fim de alguns dias, a imagem pode sair completamente limpa apesar de ter havido hemorragia. É por isso que a frase «na TC não se vê nada» não afasta por si só o diagnóstico — e no entanto é demasiadas vezes tomada como alta definitiva, e a pessoa vai para casa com base nela.

Se o quadro é típico e a TC nada mostrou, o passo seguinte é a punção lombar: através de uma picada na região lombar retira-se um pouco de líquido cefalorraquidiano e vê-se se contém sangue e produtos da sua degradação. Não se faz de imediato, mas algumas horas depois do início da dor, porque antes disso esses produtos ainda não tiveram tempo de aparecer. É um procedimento desagradável mas suportável, e é ele que resolve a dúvida quando a imagem não foi conclusiva. Por vezes, em vez dela ou a par dela, recorre-se ao estudo dos vasos com contraste. O sentido é o mesmo: perante uma dor súbita típica, a investigação leva-se até ao fim e não se para no primeiro resultado negativo.

De onde vem e a quem acontece mais

Na grande maioria dos casos a causa é a rotura de um aneurisma. O aneurisma é uma dilatação da parede de uma artéria num ponto em que essa parede é mais frágil; cresce ao longo de anos e habitualmente não dá sinal de si, pelo que é descoberto por acaso num exame feito por outro motivo ou já depois de ter rompido. A maioria dos aneurismas nunca chega a romper.

Mais raramente a hemorragia tem outras causas: um traumatismo craniano grave, um novelo congénito de vasos mal formados, a inflamação ou a disseção da parede de uma artéria, alterações da coagulação e o uso de fármacos que tornam o sangue mais fluido, o consumo de cocaína e anfetaminas.

O que aumenta realmente o risco de rotura:

• O tabaco. De longe o fator modificável de maior peso, e deixar de fumar reduz o risco de forma apreciável.
• A tensão arterial alta, sobretudo quando não está tratada.
• Os casos na família. Se dois ou mais familiares próximos tiveram uma hemorragia subaracnoideia ou a rotura de um aneurisma, vale a pena falar com o médico sobre estudar os vasos do cérebro.
• A doença renal poliquística, uma doença hereditária em que os aneurismas cerebrais são nitidamente mais frequentes; o mesmo se aplica a algumas doenças hereditárias do tecido conjuntivo.
• O abuso de álcool; ser mulher; a faixa etária entre os quarenta e os sessenta anos, embora aconteça também muito mais cedo.

O que se faz no hospital

A tarefa número um é fechar o aneurisma, porque deixado por tratar pode romper de novo nos dias seguintes, e uma segunda rotura é muito pior tolerada do que a primeira. Faz-se de uma de duas maneiras. Através de uma punção arterial leva-se um cateter até ao aneurisma e enche-se o saco por dentro com espirais metálicas finas, por vezes com o apoio de um stent; é a via endovascular e não implica abrir o crânio. Ou faz-se uma operação aberta e coloca-se um clipe no colo do aneurisma. Qual se aplica depende da forma do aneurisma, da sua localização e do estado da pessoa, e quem decide é a equipa de neurocirurgia.

Em paralelo tratam-se as complicações das duas primeiras semanas, e são várias. As artérias do cérebro podem entrar em espasmo e estreitar em resposta ao sangue à sua volta, com risco de isquemia; contra isso administra-se um fármaco do grupo dos bloqueadores dos canais de cálcio e vigia-se de perto a evolução. A drenagem do líquido cefalorraquidiano pode ficar bloqueada e surgir uma hidrocefalia, e então o líquido é drenado, umas vezes de forma temporária, outras permanente. Mantêm-se sob controlo a tensão, o sódio no sangue, a dor e o risco de convulsões. Os primeiros dias passam-se normalmente em cuidados intensivos, e isso é o esperado e não um sinal de que a situação esteja perdida.

A vida depois

Os desfechos variam muito e dependem sobretudo da quantidade de sangue que se derramou e da rapidez com que a pessoa chegou aos neurocirurgiões. Uma parte regressa por completo à vida que tinha. Noutros ficam sequelas, das quase impercetíveis às graves.

O que as pessoas encontram mais vezes não é a paralisia, é aquilo que de fora não se vê: um cansaço pesado que antes não existia, dores de cabeça, dificuldades de memória e de concentração, lentidão de pensamento, irritabilidade, ansiedade e ânimo em baixo, má tolerância ao ruído e às multidões. É consequência direta da hemorragia e não de alguém «se ter deixado ir», e convém que a família o saiba: é precisamente a falta de compreensão em redor que torna a recuperação tão dura. Menos vezes ficam fraqueza num membro, alterações da fala, mudanças na visão ou no olfato, e há quem venha a desenvolver epilepsia.

A recuperação leva meses e por vezes anos, e ainda é possível melhorar de forma nítida um ano depois do episódio. Nela participam o fisioterapeuta, o terapeuta da fala, o terapeuta ocupacional e o psicólogo. Depois ficam o seguimento, os exames de controlo dos vasos, o tratamento da tensão e, acima de tudo, deixar completamente de fumar — é o mais eficaz que a pessoa pode fazer por si própria para não voltar a estar aqui. O regresso à condução, ao trabalho e ao esforço físico decide-se caso a caso e sem pressas.

Consulta em linha

A fase aguda não se resolve à distância: perante uma dor de cabeça súbita e violentíssima é preciso uma ambulância, e não é altura de escrever ao médico e esperar resposta. Mas a consulta à distância tem aqui três utilizações claras. A primeira é esclarecer um episódio já passado: o médico pergunta como começou exatamente a dor e diz se aquilo exige avaliação presencial urgente — e muitas vezes é justamente essa conversa que leva a pessoa a ser observada a tempo. A segunda é o risco familiar e o aneurisma encontrado por acaso: o que significa o relatório, se é preciso vigilância e com que frequência, que familiares fazem bem em ser estudados. A terceira é o acompanhamento depois da alta: rever as prescrições e os prazos dos exames de controlo, falar do cansaço, das dores de cabeça e do desânimo, ajudar a planear o regresso ao esforço e explicar à família com o que está a lidar.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.