Hidronefrose
Chama-se hidronefrose à dilatação das cavidades do rim — o bacinete e os cálices — que surge quando a urina tem dificuldade em descer até à bexiga.
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Chama-se hidronefrose à dilatação das cavidades do rim — o bacinete e os cálices — que surge quando a urina tem dificuldade em descer até à bexiga. Não é uma doença por si só, mas o rasto de outra: em algum ponto do trajeto, entre o rim e a saída, formou-se um obstáculo e o líquido acumula-se acima dele. Daí duas tarefas seguidas: primeiro aliviar a pressão dentro do rim, depois localizar e resolver aquilo que impedia o escoamento. Quanto menos tempo o rim estiver sob pressão, mais completa será a recuperação.
O que se passa dentro do rim
O rim trabalha sem parar: filtra o sangue e entrega a urina já pronta ao bacinete, de onde desce pelo ureter até à bexiga. O fluxo segue num só sentido e assenta numa diferença de pressão mínima. Basta fechar o tubo para que a urina continue a chegar sem ter para onde ir: a pressão no bacinete sobe e é transmitida para trás, para o próprio tecido onde se faz a filtração.
No início o rim aguenta: dilata-se, distende-se, trabalha mais devagar. Se o obstáculo se resolver em poucos dias, tudo volta ao que era. Se a pressão se mantiver semanas e meses, a camada filtrante afina e é substituída por tecido cicatricial, e essa parte do trabalho perde-se para sempre. Entretanto o outro rim assume a carga e a pessoa nada nota durante muito tempo: é por isso que a hidronefrose de um só lado aparece muitas vezes por acaso, numa ecografia pedida por motivo completamente diferente.
Como se faz sentir
O quadro depende da rapidez com que o escoamento se fechou. Quando o ureter fica bloqueado de repente — na maioria das vezes por um cálculo — a dor chega de forma abrupta: começa na região lombar, de um lado, desce para a virilha e para a coxa, vem em ondas e não alivia com a mudança de posição. Não há postura que ajude, e é isso que a distingue de uma dor muscular. Costumam juntar-se náuseas e vómitos.
Quando o estreitamento se instala devagar, pode não haver dor nenhuma. Fica um peso surdo no flanco que aumenta depois de beber muito, ou um mal-estar difícil de definir. Por vezes o único sinal está nas análises: a creatinina a subir, vestígios de sangue na urina.
A isto somam-se as pistas daquilo que está a bloquear a passagem. Com um cálculo aparece frequentemente sangue na urina. Com a próstata aumentada o jato perde força, a micção custa a arrancar, é preciso levantar durante a noite e depois fica a sensação de não ter esvaziado a bexiga. Com uma infeção a urina fica turva e surgem ardor e vontade frequente de urinar.
Quando chamar a emergência
Um rim dilatado, por si só, aguenta bastante. Torna-se perigoso em duas situações: quando à estase se junta uma infeção e quando estão bloqueados os dois lados.
- dor lombar ou no flanco em conjunto com febre acima de 38 °C, arrepios ou tremores;
- confusão, fraqueza súbita, pele fria e suada, coração acelerado;
- urina quase ausente ou totalmente ausente durante várias horas;
- dor tão intensa que turva a vista e não cede aos analgésicos habituais;
- vómitos incessantes, que impedem beber e tomar medicamentos.
Estase mais febre resolve-se na mesma hora. A urina fechada dentro de um rim é um meio de cultura: a infeção cresce ali e em poucas horas passa ao sangue. Os antibióticos rendem pouco enquanto a urina não tiver saída, por isso primeiro drena-se o rim e só depois se trata a infeção. Aqui o atraso mede-se em horas, não em dias.
A ausência completa de urina significa que estão bloqueados os dois rins ou o único que funciona. É igualmente uma emergência. O número único de emergência em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia é o 112.
O que fecha a passagem
A causa procura-se ao longo de todo o trajeto, do bacinete até à saída.
- os cálculos, a causa mais frequente de obstrução súbita do ureter;
- a próstata aumentada: a bexiga nunca esvazia por completo, a pressão sobe e com o tempo chega aos dois rins;
- a gravidez, em que o útero em crescimento comprime os ureteres, mais vezes o direito; uma dilatação ligeira na segunda metade é considerada normal;
- um estreitamento cicatricial do ureter depois de uma cirurgia, de um traumatismo, de radioterapia ou de uma algália deixada muito tempo;
- um estreitamento de nascença no ponto em que o bacinete passa a ureter, capaz de ficar calado durante anos;
- tumores dos órgãos da bacia — bexiga, próstata, colo do útero, reto — que comprimem o ureter a partir de fora;
- um coágulo dentro do ureter depois de uma hemorragia renal;
- uma bexiga que não esvazia por doença do sistema nervoso ou lesão da medula, sem nada de mecânico pelo caminho.
Há ainda uma causa rara que vale a pena conhecer: a fibrose retroperitoneal. O tecido situado atrás do peritoneu endurece, envolve os ureteres como uma manga e vai apertando-os. Avança em silêncio, dá dores de costas imprecisas e cansaço, e durante muito tempo é confundida com outra coisa qualquer; no entanto começa como uma dilatação dos dois rins sem qualquer cálculo à vista. Quando as imagens mostram uma obstrução mas nenhuma das causas habituais, são estas as hipóteses que se procuram.
O rim dilatado antes do nascimento
Uma dilatação ligeira do bacinete no feto vê-se com alguma frequência na ecografia do segundo trimestre. Na maioria dos casos é uma característica passageira de um aparelho urinário ainda em crescimento: resolve-se sozinha antes do parto ou nos primeiros meses de vida. Para a mãe este achado não se traduz em queixas nenhumas e não altera o curso da gravidez.
Depois do nascimento repete-se a ecografia, mas não nas primeiras horas: acabado de nascer, o bebé produz pouca urina e a imagem sai enganadoramente tranquila, por isso esperam-se alguns dias. Com esse resultado decide-se se basta vigiar ou se é preciso estudar mais a fundo. A algumas crianças é prescrito um antibiótico em dose baixa para evitar infeções enquanto o aparelho urinário amadurece; a cirurgia é necessária a uma minoria, àquelas em que a dilatação aumenta ou a função do rim se ressente.
Aos pais de uma criança assim convém guardar uma ideia: febre sem constipação evidente no primeiro ano de vida pede uma análise à urina. Nos lactentes a infeção urinária apresenta-se muitas vezes apenas como febre, prostração e recusa do alimento.
Como se confirma
O primeiro exame é a ecografia. Não dói, não irradia e mostra de imediato se as cavidades do rim estão dilatadas e quanto. Chega para saber que existe estase, mas não chega para saber a razão.
- análise de urina, à procura de sangue, inflamação e bactérias, com urocultura se houver suspeita de infeção;
- análise de sangue com creatinina, que indica quanto a filtração se ressentiu;
- a TAC, a melhor maneira de ver o cálculo e o ponto exato do estreitamento e, com contraste, também a parede do ureter;
- a avaliação da próstata nos homens e a medição do resíduo que fica na bexiga depois de urinar;
- o estudo isotópico, que responde ao que a imagem não esclarece: se o estreitamento estorva de facto e quanta função resta àquele rim;
- a cistoscopia, ou seja, olhar a bexiga por dentro, quando se suspeita de um tumor ou o orifício do ureter está tapado.
Na gravidez e nas crianças começa-se pela ecografia e, se for preciso mais pormenor, recorre-se à ressonância magnética, que não expõe a radiação.
Como se devolve a saída à urina
O tratamento avança em dois passos, e aqui a ordem pesa mais do que os meios utilizados.
Primeiro dá-se saída à urina. Se o obstáculo estiver em baixo, à saída da bexiga, basta uma algália e o alívio chega quase de imediato. Se o problema for o ureter, coloca-se um stent: um tubo fino que sobe por dentro e mantém o canal aberto. Quando não é possível colocá-lo, ou a pessoa está demasiado grave para o procedimento, faz-se uma nefrostomia, um dreno trazido para fora a partir do próprio rim através da pele das costas, guiado por ecografia. Não é uma condenação nem uma solução definitiva: o dreno sai assim que a causa estiver resolvida.
Depois trata-se a causa. O cálculo fragmenta-se ou retira-se, o troço estreito do ureter dilata-se ou remove-se e volta a unir-se, a próstata aumentada trata-se com medicamentos ou opera-se e, havendo um tumor, o plano é traçado pelo oncologista. A infeção trata-se com o antibiótico que a urocultura indicar.
Reposto o escoamento, nos primeiros dias a pessoa fica sob vigilância: um rim que passou muito tempo sob pressão começa por vezes a produzir quantidades muito grandes de urina. Nessas horas o organismo perde água e sais mais depressa do que consegue repô-los, por isso no hospital conta-se o volume eliminado e, se for necessário, administram-se líquidos por via endovenosa. É um fenómeno esperado e não uma complicação, mas não pode ficar sem acompanhamento.
O que acontece se a situação se arrastar
Com ajuda a tempo, o rim costuma voltar ao trabalho sem deixar rasto. Os problemas aparecem onde a pressão se manteve durante meses.
Uma estase prolongada acaba num rim encolhido: diminui de tamanho, filtra cada vez menos, e isso já não se recupera. Se os dois lados sofreram, o caminho leva à doença renal crónica; se a obstrução for completa, à insuficiência renal aguda em poucos dias. Há ainda uma linha de problemas à parte, a das infeções: a urina parada infeta-se com facilidade, os episódios repetem-se e cada um leva mais um pouco de tecido útil. A que se somam os cálculos, que num bacinete dilatado se formam com mais facilidade.
Por isso nem sequer uma hidronefrose calma e indolor, descoberta por acaso, fica sem explicação. A dilatação é o aviso de um obstáculo, e é o obstáculo que tem de ser esclarecido.
Consulta em linha
Na consulta em linha o médico percorre o tipo de dor e a direção em que ela se irradia, pergunta pela micção, pela febre e pelas cirurgias já feitas, e observa os exames e as imagens que já existirem. Isso basta para decidir se é preciso ir de imediato ao hospital ou se se pode marcar uma ecografia com calma, e que exame convém fazer primeiro para não andar às voltas. O médico indicará também que sinais obrigam a chamar a emergência sem esperar pela consulta seguinte.
Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.
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