Hipertensão intracraniana

O cérebro está dentro de uma caixa rígida onde não sobra espaço: rodeia-o o líquido cefalorraquidiano, que se produz sem parar e sem parar é reabsorvido. Se se acumula mais líquido do que aquele que sai, ou se dentro do crânio aparece algo que ali não devia estar — sangue, pus, um tumor, edema —, a pressão sobe, porque esse volume não tem para onde se expandir. É a isto que se chama hipertensão intracraniana. Umas vezes a causa está à vista, outras um estudo completo não encontra nenhuma; fala-se então da forma idiopática, que é a que esta página trata com mais pormenor.

Como se manifesta

As queixas repartem-se por dois grupos: a dor de cabeça e a visão. É o segundo que torna o quadro sério.

• Dor de cabeça, em regra diária, com sensação de pressão a expandir, pior de manhã e ao acordar, agravada pela tosse, pelos espirros, pelo esforço e ao inclinar-se para a frente, e muitas vezes mais leve de pé;
• episódios curtos de visão turva ou apagada: durante alguns segundos a imagem escurece, mais vezes num olho, tipicamente ao levantar-se ou ao baixar-se. É o mais inquietante dos sinais precoces e atribui-se com demasiada facilidade ao cansaço;
• um ruído nos ouvidos ao ritmo do pulso, que se ouve sobretudo no silêncio e à noite;
• náuseas e vómitos, não raro de manhã;
• visão dupla, em geral ao olhar de lado: é afetado o nervo que leva o olho para fora;
• estreitamento do campo visual, a começar pelas margens, o que faz com que passe despercebido até desaparecer alguma coisa importante;
• dor no pescoço e nas costas, dor ao mover os olhos, incómodo com a luz;
• sonolência, irritabilidade, dificuldade em concentrar-se.

Confusão, sonolência crescente, fraqueza de um braço ou de uma perna e perda de sensibilidade são raras na forma idiopática e exigem sempre avaliação urgente: por trás costuma estar outra causa de pressão elevada, mais perigosa.

Quando é preciso chamar a emergência

Chame a emergência — em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia atende o número único europeu 112 — ou dirija-se de imediato ao serviço de urgência se:

• a dor de cabeça surgiu de repente e atingiu logo a intensidade máxima, como uma pancada;
• à dor de cabeça se juntaram febre, rigidez da nuca ou uma erupção na pele;
• apareceram confusão, sonolência invulgar ou convulsões;
• ficou fraco um braço ou uma perna, a cara descaiu de um lado, a fala ficou arrastada;
• a visão piorou de forma brusca ou desapareceu;
• uma dor de cabeça forte começou depois de uma pancada na cabeça, ainda que passadas horas ou dias.

O agravamento rápido da visão em quem já tem o diagnóstico é igualmente uma urgência: aí não se contam meses de vigilância, mas dias até à intervenção. Se a dor de cabeça vai crescendo devagar e surgiu o ruído nos ouvidos, não é preciso emergência, mas convém marcar consulta nos dias seguintes.

Porque sobe a pressão

A primeira coisa que os médicos procuram é uma causa evidente, porque muda o tratamento por inteiro:

• traumatismo craniano grave, hemorragia cerebral, rotura de um aneurisma, AVC com edema extenso;
• tumor cerebral, abcesso, meningite, encefalite;
• hidrocefalia, ou seja, uma perturbação da circulação do líquido cefalorraquidiano;
• trombose dos seios venosos cerebrais, um coágulo nas veias que levam o sangue para fora do cérebro. Este ponto é decisivo: a trombose dá um quadro indistinguível da forma idiopática, mas trata-se de outra maneira e é perigosa se passar despercebida, pelo que se exclui em todos;
• hipertensão arterial grave e mal controlada, doenças do coração e dos pulmões com retenção de dióxido de carbono, apneia do sono.

Fala-se de forma idiopática quando tudo o anterior foi afastado. É pouco frequente e atinge sobretudo mulheres dos vinte aos quarenta anos, mais vezes com excesso de peso ou que ganharam peso de modo apreciável nos últimos tempos. Com que mais tem sido relacionada:

• medicamentos: antibióticos do grupo das tetraciclinas, incluindo os que se dão em ciclos longos para o acne; preparados de vitamina A e derivados retinoides; lítio; hormona do crescimento; a suspensão de corticoides depois de uso prolongado; nas crianças, um excesso de hormona da tiroide durante o tratamento;
• excesso de vitamina A vinda de suplementos;
• anemia por falta de ferro e outras anemias graves;
• alterações hormonais: insuficiência suprarrenal, hipoparatiroidismo, síndrome do ovário poliquístico;
• lúpus eritematoso sistémico e outras doenças autoimunes;
• doença renal crónica.

Reveja a lista dos seus medicamentos e suplementos antes da consulta e leve-a consigo: por vezes todo o tratamento começa por suspender um único produto.

Como se confirma

O diagnóstico monta-se com várias peças, e nenhuma delas se aguenta sozinha.

A primeira e mais importante é a observação do fundo do olho com a pupila dilatada. Com a pressão elevada, o disco do nervo ótico incha, e esse inchaço vê-se. Não é raro que quem o deteta primeiro seja um optometrista durante um exame de rotina da visão: se lhe disseram que «os discos têm um aspeto estranho», não é pormenor e há que ir ao neurologista sem adiar. Completam a avaliação a medição do campo visual e a tomografia de coerência ótica, que põe um número no inchaço e permite depois segui-lo ao longo do tempo.

Seguem-se os exames de imagem: ressonância magnética com estudo obrigatório dos seios venosos, isto é, com venografia, ou tomografia computorizada com contraste. A finalidade desta fase não é «ver a pressão», mas excluir tumor, hidrocefalia e trombose venosa.

Se as imagens estiverem limpas, faz-se uma punção lombar: com uma agulha entre as vértebras lombares mede-se a pressão do líquido cefalorraquidiano e colhe-se uma amostra para análise. É a única forma de confirmar que a pressão está mesmo elevada e, ao mesmo tempo, de excluir infeção e inflamação. O diagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática só se estabelece quando a pressão é alta, a composição do líquido é normal e nenhuma causa foi encontrada.

Que riscos traz

Para a vida, a forma idiopática quase não representa ameaça; para a visão representa uma bem real, e é aí que está todo o sentido do tratamento e da vigilância. O inchaço do nervo ótico, se se mantiver muito tempo, destrói fibras, e o campo visual perdido não regressa. O mais traiçoeiro é que o processo avança em silêncio: a acuidade medida nas tabelas mantém-se boa durante muito tempo enquanto o campo já se estreita nas margens. Por isso se marcam consultas oftalmológicas periódicas mesmo a quem não sente nada, e não se podem falhar.

O outro lado é a dor de cabeça. Pode persistir mesmo depois de a pressão ter normalizado, e trata-se então à parte, como uma cefaleia crónica. Aqui há uma armadilha: tomar analgésicos todos os dias alimenta a própria dor. Vale a pena falar disso com o médico.

A doença arrasta-se muitas vezes por anos e nalgumas pessoas volta depois de uma remissão. Comunique de imediato qualquer alteração nova da visão — é para isso que todo o esquema de vigilância foi montado.

Como se trata

Tratar as formas secundárias é tratar a sua causa: resolver o trombo, o tumor ou a infeção, suspender o fármaco responsável. Na forma idiopática a abordagem é outra.

Perder peso. É a única medida com efeito demonstrado sobre a evolução da doença e não apenas sobre os sintomas. Perder mesmo que só parte do peso a mais reduz em muitas pessoas o inchaço do disco e a dor de cabeça, e por vezes leva a uma remissão duradoura. Faz sentido fazê-lo acompanhado, com apoio de um nutricionista; na obesidade marcada discutem-se também as vias farmacológicas e cirúrgicas para baixar o peso.

Medicamentos. O pilar são os fármacos que reduzem a produção de líquido cefalorraquidiano, do grupo dos inibidores da anidrase carbónica. Os efeitos indesejáveis — formigueiro nos dedos e à volta da boca, sabor estranho das bebidas com gás, cansaço — são frequentes mas em regra suportáveis, e a dose sobe aos poucos. Podem juntar-se outros diuréticos. Os corticoides usam-se apenas por pouco tempo, como ponte quando a visão está ameaçada e há cirurgia à vista: tomados longamente fazem ganhar peso e provocam o regresso dos sintomas ao suspender, ou seja, jogam contra o tratamento principal.

Punções. Retirar parte do líquido durante a punção lombar alivia depressa a dor de cabeça, mas o efeito dura pouco, pelo que serve de ajuda temporária e não de tratamento.

Cirurgia. Põe-se quando a visão piora ou os fármacos não chegam. A derivação é um tubo fino que leva o excesso de líquido dos ventrículos cerebrais ou da região lombar até ao abdómen; alivia tanto a dor como a pressão, mas as derivações entopem e deslocam-se, e as reintervenções não são raras. A fenestração da bainha do nervo ótico são incisões no invólucro à volta do nervo para lhe aliviar a pressão em concreto: destina-se a salvar a visão e pouco altera a dor de cabeça. Em casos selecionados, quando se encontra um estreitamento de um seio venoso, discute-se colocar um stent nessa veia. Cada opção tem os seus riscos, e a escolha faz-se em conjunto com o neurocirurgião e o oftalmologista, consoante o que haja mais urgência em proteger no seu caso.

Consulta em linha

A consulta em linha encaixa em dois momentos. Antes do diagnóstico, o médico analisará o carácter da dor de cabeça: quando é mais forte, se depende da posição do corpo e do esforço, se há ruído pulsátil nos ouvidos, se houve episódios de escurecimento da visão ou visão dupla. Reverá consigo os medicamentos e os suplementos, ponderará outras causas possíveis e explicará que exames vêm primeiro e porque é que a observação do fundo do olho não admite espera. Se o diagnóstico já estiver feito, a consulta é o sítio certo para falar da tolerância aos fármacos, do plano de perda de peso, do que fazer se a dor aumentar e de que alterações da visão obrigam a não esperar pela revisão marcada. Substituir por completo o exame ocular presencial é coisa que a consulta em linha não consegue, mas evita perder tempo até lá.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.