Icterícia neonatal

O tom amarelado da pele e do branco dos olhos surge na maioria dos recém-nascidos nos primeiros dias e quase sempre desaparece sozinho: o fígado do bebé ainda não dá conta da bilirrubina, o pigmento amarelo que sobra da destruição dos glóbulos vermelhos. O que orienta não é tanto a cor em si, mas três dados: quando apareceu, com que rapidez avança e qual a cor da urina e das fezes. São eles que distinguem a icterícia comum daquela que é preciso tratar ou investigar.

O que se vê

O amarelo começa pela cara e pelo branco dos olhos e, à medida que a bilirrubina sobe, desce para o peito, a barriga, as coxas e as pernas. Quanto mais abaixo chega, mais alto costuma estar o nível do pigmento.

Convém olhar com luz natural, junto a uma janela: as lâmpadas incandescentes acrescentam amarelo e a luz led fria disfarça-o. Ao carregar suavemente na testa ou na ponta do nariz e levantar o dedo, a zona esbranquiçada mostra por um instante o tom verdadeiro. Em bebés de pele escura a cor engana, por isso é mais fiável observar o branco dos olhos, as gengivas, o céu da boca, as palmas das mãos e as plantas dos pés.

Repare também na fralda. A urina do recém-nascido é quase incolor, pelo que uma mancha amarelo-escura merece observação médica. As fezes vão da cor mostarda ao verde ou laranja; fezes brancas, cinzentas ou beges muito claras são um sinal de alarme.

Porque há tanta bilirrubina nos primeiros dias

Antes de nascer, o bebé recebe oxigénio através da placenta, e isso é compensado por uma grande quantidade de glóbulos vermelhos com hemoglobina fetal. Depois da primeira respiração esse excesso deixa de ser preciso, parte dos glóbulos destrói-se depressa e cada um deixa a sua porção de bilirrubina.

Neutralizá-la cabe ao fígado, que junta à bilirrubina uma etiqueta solúvel para que o pigmento passe com a bílis para o intestino e saia com as fezes. No recém-nascido a enzima responsável trabalha a meio gás nos primeiros dias, e parte do pigmento já tratado volta a ser absorvida no intestino. Produz-se mais bilirrubina do que num adulto e ela sai mais devagar. Por volta das duas semanas a enzima entra em ritmo, a destruição dos glóbulos abranda e a icterícia passa sozinha.

Por isso a alimentação faz parte da solução: o leite põe o intestino a trabalhar e, em cada dejeção, sai bilirrubina. É preciso dar de mamar com frequência, sem longas pausas noturnas, e acordar o bebé sonolento que salta as mamadas. Dar água ou soro glicosado não ajuda: não elimina bilirrubina, ocupa o lugar do leite e atrasa a melhoria.

Os prazos que separam o normal do preocupante

O momento em que a icterícia aparece diz mais do que a intensidade da cor.

• Primeiras 24 horas de vida. Uma icterícia visível no primeiro dia nunca é a comum. Por trás costuma estar uma destruição acelerada de glóbulos vermelhos, e o bebé precisa de análises nesse mesmo dia.
• Do segundo ao quarto dia. É o habitual: a cor aumenta, atinge o máximo por volta do terceiro ou quinto dia e depois clareia.
• Mais de duas semanas num bebé de termo e mais de três num prematuro. Ainda não é um problema, mas é altura de estudar a icterícia em vez de continuar à espera.
• Reaparece. Uma icterícia que já quase tinha passado e volta exige observação.

Quanto mais cedo o bebé nasceu, mais imaturo é o fígado e mais baixo é o valor de bilirrubina a partir do qual já se trata. Vigiam-se também de perto os bebés com grande perda de peso, com hematomas extensos após o parto ou com uma infeção, e aqueles cujo irmão mais velho precisou de fototerapia em bebé.

Icterícia e amamentação

Nos bebés amamentados a icterícia é mais frequente e dura mais tempo, por vezes mês e meio ou dois meses. A causa não está bem estabelecida: é provável que certas substâncias do leite travem o processamento da bilirrubina e aumentem a sua reabsorção no intestino. Em si mesma é inofensiva: o bebé mama bem, ganha peso e desenvolve-se normalmente.

Confunde-se com outra situação, mais precoce: nos primeiros dias o leite é pouco, o bebé mama mal, faz poucas dejeções, a bilirrubina não sai e o amarelo acentua-se. Aqui o problema não está nas propriedades do leite mas na sua quantidade, e resolve-se estabelecendo bem a amamentação, não a suspendendo.

Não há motivo para deixar de amamentar por causa da icterícia. Mas também não se pode atribuir ao leite um amarelo prolongado sem confirmar: sob o mesmo quadro escondem-se causas que se tratam de forma muito diferente.

O que pode estar por trás

Uma pequena parte dos casos não se deve à imaturidade do fígado mas a uma doença concreta. As mais frequentes são:

• Incompatibilidade de sangue entre mãe e bebé, por fator Rh ou por grupo. Os anticorpos maternos destroem os glóbulos vermelhos do bebé, a bilirrubina sobe depressa e a icterícia começa cedo.
• Alterações hereditárias dos glóbulos vermelhos: défice da enzima G6PD, esferocitose hereditária, drepanocitose. O défice de G6PD é frequente em famílias originárias do Mediterrâneo, de África, do Médio Oriente e do sul da Ásia, pelo que vale a pena referi-lo antecipadamente.
• Infeção, desde uma infeção urinária até uma sépsis. Aqui pesam muito mais a sonolência e a sucção fraca do que o tom da pele.
• Hipotiroidismo. Procura-se perante uma icterícia prolongada, sobretudo se o bebé estiver apagado, dormir muito e mamar mal.
• Sangue acumulado: um grande hematoma do parto ou nódoas negras extensas libertam bilirrubina ao serem reabsorvidos. Mais raros são os defeitos congénitos do metabolismo da bilirrubina, como a síndrome de Crigler-Najjar.

Merece referência à parte a atresia das vias biliares, uma doença rara em que os canais biliares se fecham e a bílis não consegue sair do fígado. Denuncia-a a soma de três sinais: icterícia que dura mais de duas semanas, fezes descoradas até ao branco ou cinzento claro e urina escura. O bebé pode até parecer saudável e ganhar peso normalmente. Aqui o tempo conta-se em semanas: a cirurgia feita nos primeiros dois meses de vida funciona incomparavelmente melhor do que a mesma operação mais tarde. Se um bebé com icterícia tem fezes claras, a consulta não pode esperar nem um dia.

Como se mede a bilirrubina

O nível nunca se avalia a olho: a cor da pele engana tanto os pais como o médico. Usam-se dois métodos.

• Bilirrubinómetro transcutâneo. Encosta-se à testa ou ao peito e estima o valor pela forma como a pele reflete a luz. É rápido, indolor e serve como rastreio.
• Análise de sangue, com colheita no calcanhar. Faz-se se a icterícia apareceu no primeiro dia, se a leitura do aparelho é alta, se o bebé é prematuro ou já está em tratamento.

O valor obtido não se compara com um único limite: coloca-se num gráfico que tem em conta as horas de vida e a semana de gestação em que o bebé nasceu. O mesmo resultado pode ser tranquilizador num bebé de termo com cinco dias e motivo de tratamento imediato num prematuro com um dia.

Se a icterícia se prolongar, acrescentam-se outras análises: que parte da bilirrubina está conjugada, grupo sanguíneo e anticorpos, hemograma, função da tiroide e urina para excluir infeção. Um aumento da bilirrubina conjugada, junto com fezes claras, aponta para um obstáculo à saída da bílis e obriga a estudar o fígado sem demora.

Como se trata

A maioria dos bebés não precisa de tratamento: bastam mamadas frequentes e vigilância. Quando o valor se aproxima do limite perigoso recorre-se à fototerapia.

É um candeeiro de luz azul-esverdeada com um comprimento de onda determinado. A luz penetra na pele e altera a molécula de bilirrubina de modo que possa sair pela urina e pela bílis sem passar pela enzima do fígado. O bebé fica despido no berço ou na incubadora, com os olhos tapados, e vigiam-se a temperatura e o peso porque sob a luz perde mais líquido. O tratamento é interrompido para as mamadas e para o ter ao colo; se a bilirrubina subir depressa, colocam-se luzes de vários lados e encurtam-se as pausas. O valor é reavaliado de poucas em poucas horas e a luz é retirada quando desce, o que costuma demorar um ou dois dias. Os efeitos indesejáveis limitam-se a fezes moles e uma erupção ligeira.

Pôr o bebé ao sol em vez da lâmpada não serve. Não tem efeito terapêutico e é fácil queimar uma pele tão fina ou provocar frio ou calor a mais. Atrás do vidro de uma janela o sol serve ainda menos.

Perante valores muito altos ou uma subida que a fototerapia não trava, faz-se uma exsanguinotransfusão: o sangue do bebé é substituído em pequenas frações por sangue de dador através de um cateter, e com ele saem tanto a bilirrubina como os anticorpos que destroem os glóbulos vermelhos. Demora várias horas e decorre sob vigilância contínua. Na incompatibilidade de grupo pode administrar-se antes imunoglobulina endovenosa para travar a destruição dos glóbulos. Se por trás da icterícia estiver uma infeção ou uma doença da tiroide, trata-se a causa.

Tudo isto tem um único objetivo: impedir que a bilirrubina chegue ao cérebro. Essa lesão chama-se kernicterus e hoje é rara justamente porque a bilirrubina é medida e baixada a tempo. Os primeiros sinais são sonolência invulgar, recusa em mamar, choro agudo e monótono, músculos moles como os de um boneco de trapos e, depois, o contrário: cabeça atirada para trás, costas arqueadas, convulsões. Nas crianças que sobrevivem as sequelas ficam para toda a vida: perturbações do movimento, surdez, atraso do desenvolvimento. Por isso um valor de bilirrubina é levado a sério mesmo quando o bebé parece bem.

Quando agir de imediato

Chame uma ambulância ou leve o bebé ao hospital sem esperar por consulta se, tendo icterícia:

• estiver invulgarmente sonolento, não se conseguir acordá-lo ou recusar a mama e o biberão;
• o choro se tiver tornado agudo, estridente e monótono;
• o corpo estiver mole ou, pelo contrário, se arquear e a cabeça for atirada para trás;
• surgirem convulsões, pausas na respiração ou a pele ficar azulada;
• a temperatura passar dos 38 °C ou, ao invés, estiver frio ao toque.

É preciso recorrer ao médico no próprio dia se a icterícia se vir nas primeiras 24 horas de vida, se aumentar depressa ou descer abaixo do umbigo, se a urina for escura e as fezes brancas ou cinzento-claras, se o bebé urinar pouco, perder peso ou continuar amarelo depois de duas semanas. O número europeu único de emergência é o 112.

Consulta em linha

Falar com um médico por videochamada é cómodo precisamente nas primeiras semanas, quando levar um recém-nascido à clínica é o que menos apetece. O médico vai rever o que decide o caso: em que dia apareceu o amarelo, como está a mudar, quanto mama o bebé e quantas fraldas molha, a cor da urina e das fezes, como correu o parto e qual o grupo sanguíneo da mãe. Pedirá uma fotografia tirada com luz natural, dará indicações para estabelecer a amamentação e explicará as análises já feitas.

A tarefa principal desta consulta é definir a urgência: vigiar em casa, ir hoje medir a bilirrubina ou dirigir-se de imediato ao hospital. A medição em si não se faz à distância, pelo que, perante qualquer dúvida, o médico encaminha para observação presencial e análises.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.