Infertilidade

Fala-se de infertilidade quando a gravidez não surge ao fim de um ano de relações regulares sem contraceção. Esse ano não é uma sentença mas uma fronteira, o ponto a partir do qual vale a pena investigar: dentro desse prazo concebem mais de oito casais em cada dez se a mulher ainda não tiver quarenta anos, e metade dos restantes consegue-o durante o segundo ano sem tratamento nenhum. Em cerca de um terço dos casos a causa está na mulher, noutro terço no homem, e nos restantes ou está nos dois ao mesmo tempo ou não chega a ser identificada. É por isso que se estuda sempre o casal, e convém começar pelos dois em simultâneo e não à vez.

Quanto tempo esperar antes de consultar

A conta é simples e depende sobretudo da idade da mulher.

• Antes dos 35 anos, um ano de relações regulares sem contracetivos.
• A partir dos 35, seis meses: os exames e o tratamento consomem meses por si só, e a reserva de ovócitos não aumenta entretanto.
• A partir dos 40, não esperar de todo.

Também não há que esperar, seja qual for a idade, quando já se sabe de antemão que algo se passa: menstruações ausentes ou muito irregulares, uma gravidez ectópica anterior, cirurgia ao útero ou aos ovários, doença inflamatória pélvica, uma clamídia passada, endometriose, quimioterapia ou radioterapia. No homem vale o mesmo para a cirurgia aos testículos, uma inflamação testicular passada, um testículo que não desceu na infância e os traumatismos.

Já ter havido uma gravidez antes não é motivo para adiar: na chamada infertilidade secundária encontram-se mais vezes causas adquiridas, como aderências, infeções, peso ganho ou uma alteração da qualidade do sémen.

O que dificulta a conceção na mulher

Na maioria dos casos é a ovulação: o ovócito ou não sai de todo, ou não sai em todos os ciclos. A pista está no próprio ciclo, que dura mais de 35 dias ou menos de 21, chega de forma imprevisível ou desaparece. Por trás está em regra a síndrome do ovário poliquístico, uma perturbação da tiroide, a prolactina alta, um peso demasiado baixo aliado a treinos exigentes, ou uma insuficiência ovárica prematura, ou seja, ovários que deixam de funcionar antes dos quarenta.

O segundo grande grupo são as trompas. Danifica-as a doença inflamatória pélvica, que na maioria das vezes decorre de uma clamídia que não deu incómodo nenhum. É precisamente por isso que as análises à clamídia entram no primeiro estudo mesmo quando nunca houve queixas. As trompas sofrem também depois de cirurgia pélvica e depois de uma gravidez ectópica.

Seguem-se a endometriose, em que um tecido semelhante ao revestimento do útero cresce fora dele e altera a anatomia da pélvis; os miomas, quando deformam a cavidade uterina; e as aderências dentro da cavidade após uma curetagem. Há ainda uma causa que não se corrige: a idade. Depois dos 35 anos diminui não só o número de ovócitos como a sua qualidade, e nenhum fármaco altera isso.

O que dificulta a conceção no homem

Quase tudo se resume à qualidade do sémen: poucos espermatozoides, espermatozoides que se movem mal ou mal formados. Em cerca de metade dos casos o motivo nunca chega a saber-se, mas procurá-lo compensa, porque parte das causas tem solução.

• O varicocele, veias dilatadas à volta do testículo; é o achado mais frequente e pode ser corrigido.
• A lesão do próprio testículo: uma inflamação passada, incluindo a da papeira apanhada em adulto, um traumatismo, uma torção, uma cirurgia ou um testículo que nunca desceu à bolsa escrotal na infância.
• A obstrução das vias seminais, depois de uma infeção, depois de uma cirurgia, depois de uma vasectomia ou de nascença; neste último caso não é raro o homem ser portador de uma mutação ligada à fibrose quística, e isso convém saber antes de procurar um filho.
• A testosterona baixa. Por trás pode estar um tumor da hipófise ou uma síndrome de Klinefelter, um cromossoma a mais de que muitos homens nunca suspeitam a vida inteira.
• O consumo de testosterona e de esteroides anabolizantes, talvez a causa reversível mais frequente de todas: a hormona vinda de fora desliga a produção própria e os espermatozoides desaparecem por completo. A recuperação leva de alguns meses a um ano e nem sempre é total, por isso ao médico isto diz-se sem rodeios.
• As dificuldades de ereção e de ejaculação, que raramente se associam à infertilidade embora a ligação seja direta.

Sobre o que se pode agir antes de qualquer tratamento

Nada disto substitui o estudo médico, mas resulta nos dois membros do casal e não custa dinheiro.

• O peso. A obesidade reduz as probabilidades na mulher e piora o sémen no homem; um peso demasiado baixo trava a ovulação. O que conta não é um número ideal, é o movimento no sentido certo.
• O tabaco, incluindo o dos outros: acelera o esgotamento da reserva ovárica e estraga os espermatozoides, e é um dos poucos fatores em que as provas não se discutem.
• O álcool. Enquanto se procura a gravidez, o mais seguro é não beber nada; no homem as quantidades elevadas baixam de forma nítida a qualidade do sémen.
• Os medicamentos. O uso prolongado de anti-inflamatórios pode travar a ovulação, a sulfassalazina reduz temporariamente o número de espermatozoides e alguns fármacos psiquiátricos elevam a prolactina. Não suspenda nada por iniciativa própria: fale sobre alternativas.
• A frequência das relações. De dois em dois ou de três em três dias ao longo de todo o ciclo é mais fiável do que tentar acertar num único dia. Os testes de ovulação e os gráficos de temperatura acrescentam ansiedade e quase nada de probabilidade.
• O calor na bolsa escrotal: sauna, bancos aquecidos, o computador portátil ao colo. O efeito existe mas é modesto, e da roupa interior larga não se esperem milagres.
• Os produtos químicos no trabalho, como pesticidas, solventes e metais pesados: se houver exposição, deve ser referida na consulta.

O stress entra nesta lista com uma ressalva: reduz o desejo e espaça as relações, e nos casos graves desregula o ciclo, mas o conselho de «descontrair e pronto» é injusto, porque trompas obstruídas e ausência de espermatozoides não se explicam assim.

O que se verifica nos exames

Na mulher a primeira pergunta é se há ovulação: mede-se a progesterona na segunda metade do ciclo e, se as menstruações forem irregulares, acrescentam-se as hormonas da hipófise, a prolactina e a função da tiroide. A reserva de ovócitos estima-se pela hormona anti-mülleriana e pela contagem de folículos na ecografia, mas esse resultado tem de ser bem lido: prevê a resposta à estimulação, não a gravidez natural, e um valor baixo não quer dizer que seja impossível engravidar. Seguem-se a ecografia pélvica, as análises à clamídia e a verificação da permeabilidade das trompas, por ecografia com contraste ou por radiografia com contraste. A laparoscopia fica reservada para uma suspeita concreta, em regra a endometriose.

No homem o exame principal é o espermograma, e é bem mais simples fazê-lo logo de início do que ao fim de um ano de estudos à companheira. Um único resultado mau não significa nada por si: os espermatozoides demoram cerca de dois meses e meio a amadurecer e qualquer doença com febre estraga a amostra durante semanas, por isso o exame repete-se. Se a alteração se confirmar, entra o urologista, com observação, ecografia escrotal, doseamentos hormonais e, quando a contagem é muito baixa, estudo genético.

Com que se pode ajudar

A escolha depende da causa encontrada, e o leque é amplo.

• Se não há ovulação, induz-se com comprimidos, e no ovário poliquístico juntam-se medicamentos que melhoram a sensibilidade à insulina. O degrau seguinte são as hormonas injetáveis com controlo ecográfico.
• A cirurgia serve na endometriose, nos miomas que deformam a cavidade uterina e no varicocele. Reparar trompas lesadas tenta-se poucas vezes: o resultado depende da gravidade da lesão e muitas vezes é mais sensato passar diretamente à fecundação in vitro.
• A inseminação intrauterina, em que o sémen é colocado diretamente no útero; é um procedimento simples, adequado a alterações ligeiras e ao uso de sémen de dador.
• A fecundação in vitro, em que a fecundação acontece fora do corpo. Com um fator masculino grave o espermatozoide é injetado no ovócito ao microscópio, e quando não há espermatozoides no ejaculado por vezes obtêm-se do próprio tecido testicular.
• A dádiva de ovócitos e de sémen. As regras sobre dádiva, anonimato e idade dos doentes mudam de país para país, e convém informar-se antes de começar.

Há coisas de que raramente se avisa e que vale a pena saber. A estimulação ovárica pode provocar uma síndrome de hiperestimulação: o abdómen distende-se, o peso sobe depressa e respirar torna-se difícil; perante estes sinais contacta-se o centro de imediato. Transferir vários embriões aumenta a probabilidade de gémeos e com ela o risco de parto prematuro, razão pela qual hoje se transfere mais vezes um só. Depois da fecundação in vitro o risco de gravidez ectópica é ligeiramente maior. E se estiverem previstas quimioterapia ou radioterapia, da congelação de sémen ou de ovócitos fala-se antes de começar o tratamento, não depois.

O que não resulta: os suplementos «para a fertilidade», as misturas de ervas e a acupunctura não têm provas convincentes, e os fármacos que estimulam o ovário não aumentam as probabilidades na infertilidade sem causa conhecida quando a ovulação já é normal.

Quando «não acontece» é sintoma de outra doença

Por vezes a infertilidade não é um diagnóstico mas a primeira manifestação de algo que tem de ser tratado por si mesmo. Não adie a consulta se surgir alguma destas situações:

• sai leite da mama fora da amamentação, sobretudo a par de dores de cabeça ou de perda da visão lateral: é assim que se anuncia um tumor da hipófise;
• as menstruações cessaram antes dos quarenta e apareceram afrontamentos e suores noturnos, já que a insuficiência ovárica prematura afeta não só a fertilidade como o osso e as artérias;
• palpa-se um nódulo num testículo, ou o testículo muda de tamanho ou fica pesado: o cancro do testículo é muitas vezes descoberto justamente no estudo da infertilidade, e quanto mais cedo se encontra melhor responde;
• dor na parte baixa do abdómen com corrimento e febre, porque uma infeção pélvica aguda trata-se com urgência e cada dia perdido acrescenta cicatrizes nas trompas;
• dor forte com a menstruação e nas relações, ao ponto de obrigar a mudar a vida do dia a dia: é o quadro típico da endometriose, que costuma ser diagnosticada com anos de atraso.

Consulta em linha

À distância resolve-se bem o primeiro passo, que é o mais confuso: perceber se já é altura de fazer exames e por onde começar, para não perder meio ano a fazer análises pela ordem errada. O médico revê o ciclo e a história dos dois membros do casal, indica que exames fazem sentido no caso concreto e em que dia do ciclo devem ser feitos, e ajuda a ler resultados já disponíveis, espermograma incluído, que sozinho é difícil de interpretar. É também uma forma tranquila de rever a medicação que se toma e de colocar as perguntas que custa fazer em voz alta. Os sinais da lista anterior e a suspeita de hiperestimulação ovárica não se tratam à distância: aí é preciso uma observação presencial.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.