Joelhos valgos

Chamam-se joelhos valgos, ou pernas em X, à posição em que os joelhos se juntam enquanto os tornozelos ficam afastados e entre eles permanece um vão. Habitualmente são os pais de uma criança dos três aos cinco anos que reparam e se assustam, embora nessa idade esta forma das pernas seja uma etapa normal do crescimento que se resolve sozinha. Muito menos vezes o valgo é sinal de uma doença ou consequência de uma lesão, e aí importa dar por isso a tempo. Para distinguir um caso do outro contam menos os graus e mais a idade, a simetria e o sentido em que as coisas evoluem com o tempo.

Que aspeto tem e como se mede

Verificar é simples. A criança ou o adulto põe-se de pé direito, pernas juntas, joelhos em contacto e rótulas viradas para a frente. Se entre os maléolos internos dos tornozelos ficar um vão, isso é o valgo, e à largura desse vão chama-se distância intermaleolar: é a medida com que se acompanha a evolução.

Na maioria das pessoas não há mais nada. As pernas apenas têm um aspeto diferente das dos outros. Quando o desvio é marcado surge o resto: a marcha torna-se mais aberta, a criança bate com um joelho no outro e tropeça a correr, as pernas cansam-se mais depressa e o calçado gasta-se de forma irregular no bordo interno. Ao valgo junta-se muitas vezes o achatamento do arco do pé, que cede para dentro a seguir ao joelho. Nos adolescentes e adultos com valgo evidente a rótula segura-se pior no seu sulco, pelo que neles são mais frequentes as subluxações e as luxações da rótula.

Porque é que nas crianças costuma passar sozinho

As pernas mudam de forma segundo um calendário, e convém conhecê-lo para não tratar aquilo que é normal. O bebé nasce com as pernas arqueadas para fora. Por volta do ano e meio ou dos dois anos endireitam-se, e o pêndulo segue para o outro lado: cerca dos três ou quatro anos o valgo atinge o máximo e o vão entre os tornozelos de uma criança perfeitamente saudável pode medir vários centímetros. Depois as pernas vão-se alinhando e pelos sete ou oito anos fica um pequeno valgo fisiológico que acompanha a pessoa toda a vida, em regra um pouco maior nas mulheres por causa da largura da bacia.

Daqui uma regra simples: joelhos em X numa criança em idade pré-escolar, simétricos, indolores e a diminuir aos poucos, não são um diagnóstico mas uma fase. Não exigem tratamento, exigem paciência e uma ou duas consultas de controlo para confirmar que a coisa segue no sentido certo.

Quando já não é do crescimento

Convém mostrar a criança ao médico se coincidir pelo menos um destes pontos.

• O desvio vê-se apenas numa perna ou as pernas são claramente assimétricas.
• Nos últimos seis meses as pernas ficaram mais tortas em vez de mais direitas.
• A criança queixa-se de dor no joelho ou na perna, coxeia, recusa-se a andar muito.
• O valgo mantém-se, ou apareceu pela primeira vez, depois dos sete ou oito anos.
• A criança é nitidamente mais baixa do que os colegas ou cresce mais devagar do que antes.
• As pernas têm comprimentos diferentes.
• O vão entre os tornozelos é grande, indicativamente acima de oito a dez centímetros.
• Há doenças do esqueleto na família ou uma deformidade parecida num familiar adulto.

À parte fica o urgente. Um joelho quente, inchado e muito doloroso, que a criança protege e não deixa esticar, sobretudo com febre, nada tem que ver com a forma das pernas. É assim que se manifestam a infeção da articulação e a osteomielite, e aí é preciso atendimento no próprio dia, porque o pus dentro de uma articulação destrói a cartilagem e a cartilagem de crescimento em poucos dias.

Causas para além de crescer

Quando o valgo sai do que é normal para a idade, procura-se o que impede o osso de crescer direito.

• Raquitismo e falta de vitamina D. O osso amolecido deforma-se sob o peso do corpo. Além da carência habitual de vitamina D existem formas hereditárias em que o rim perde fosfato, que não se corrigem só com a vitamina e exigem uma abordagem própria.
• Lesão da cartilagem de crescimento. Uma fratura junto ao joelho pode danificá-la, e a partir daí o osso cresce de forma desigual. Existe também a situação inversa: depois de uma fratura da parte alta da perna numa criança pequena o membro desvia-se por vezes em valgo mesmo com a fratura perfeitamente consolidada, e com o tempo isso corrige-se em parte por si.
• Infeção do osso ou da articulação sofrida em idade precoce. Pode danificar a zona de crescimento e deixar marca durante anos.
• Inflamação das articulações. A artrite juvenil altera a forma dos joelhos, e nos adultos a artrite reumatoide comporta-se do mesmo modo.
• Doenças hereditárias do esqueleto. Exostoses múltiplas, vários tipos de displasias ósseas, doenças de depósito. Denunciam-se pela baixa estatura, por deformidades em mais sítios do que os joelhos e por casos semelhantes na família.
• Doença renal crónica. O metabolismo alterado do cálcio e do fósforo numa criança em crescimento deforma os ossos.
• Excesso de peso. Empurra a deformidade e dificulta que ela se resolva sozinha, porque a carga sobre o osso em crescimento se reparte de forma desigual.

O que se vai investigar depende dos achados do exame. Habitualmente é uma radiografia das pernas em carga, que mostra o eixo completo do membro e permite medir o ângulo, além de análises ao sangue com cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, vitamina D e função renal.

O que fazem os médicos

À grande maioria das crianças não é preciso nada além de vigilância. O médico mede o vão entre os tornozelos, regista-o e ao fim de meio ano ou de um ano compara: se estiver a diminuir, o assunto fica encerrado.

Se for encontrada uma causa, é essa que se trata: repõem-se a vitamina D e o cálcio no raquitismo, ajusta-se a terapêutica nas formas renais ou hereditárias, controla-se a inflamação na artrite. Muitas vezes basta isso para o osso começar a crescer mais direito.

Quando a deformidade é marcada, não diminui e incomoda, a criança com as cartilagens de crescimento ainda abertas tem uma solução elegante: o crescimento guiado. Coloca-se na face interna do osso, junto ao joelho, uma pequena placa com dois parafusos que trava o crescimento desse lado enquanto o lado externo continua a crescer. A perna endireita-se aos poucos ao longo de alguns meses ou de um ano, findo o que a placa é retirada. É uma intervenção pequena, não exige gesso e permite andar quase de imediato. A sua única condição é chegar a tempo, enquanto a criança cresce.

Se o crescimento já terminou e a deformidade é importante e dolorosa, o eixo corrige-se com uma osteotomia: o osso é seccionado, colocado na posição certa e fixado. É uma intervenção maior, com recuperação longa, e recorre-se a ela quando há dor e uma perspetiva clara de que venha a agravar-se, não por razões estéticas.

O que ajuda em casa e o que não ajuda

Convém saber em que não vale a pena gastar dinheiro nem tempo. O calçado ortopédico, as palmilhas, os apoios de arco, as talas noturnas e as massagens não endireitam o osso: a forma da perna é decidida pela cartilagem de crescimento e não por aquilo que o pé calça. Uma palmilha pode fazer sentido se o pé ceder e isso por si só incomodar, mas a sua função é o conforto e não o eixo do membro. As promessas de «corrigir as pernas em X» com exercícios ou aparelhos pertencem à mesma categoria.

O que funciona é o seguinte. Manter o peso dentro de limites razoáveis é a única medida caseira com efeito demonstrado sobre a carga no joelho e sobre a rapidez com que se desgasta. Garantir vitamina D e cálcio suficientes, não como remédio contra o valgo mas para que o osso se construa normalmente; havendo carência confirmada, a dose é indicada pelo médico. Não proibir a criança de correr e brincar, porque o osso em crescimento precisa de movimento. A adolescentes e adultos com valgo evidente fazem bem os exercícios para os glúteos e para os músculos que afastam a anca: não mudam a forma dos ossos, mas melhoram o controlo do joelho, reduzem a dor e diminuem o risco de a rótula sair do sítio.

Quando o valgo aparece no adulto

Isso obriga sempre a investigar: num adulto as pernas não se entortam sem motivo. A causa mais frequente é a artrose que desgasta a parte externa da articulação, com a perna a desviar-se pouco a pouco para a posição em X; forma-se um círculo vicioso, porque o desalinhamento acelera o desgaste. O valgo fica ainda depois de fraturas consolidadas com desvio, depois da remoção de um menisco e na artrite reumatoide.

O que se pode fazer: perder peso, reforçar a musculatura da coxa, acertar com o médico o tratamento da dor e, numa artrose avançada, ponderar uma osteotomia ou uma prótese. A ideia é não deixar chegar ao ponto em que já não resta escolha.

Consulta em linha

Na consulta em linha o médico avaliará, pela descrição e por uma fotografia, se a forma das pernas do seu filho cabe no normal para a idade ou se há sinais que exijam observação presencial e radiografia. Explicará como medir bem em casa a distância entre os tornozelos e como acompanhar a evolução, que análises vale a pena fazer se houver suspeita de raquitismo ou de outra causa, e ajudará a ler os relatórios que já tenha. Ao adulto com pernas que mudaram de forma e dores nos joelhos indicará que exame mostrará o estado da articulação e o que se pode fazer antes de se falar em cirurgia.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.