Linfedema
O linfedema é um inchaço persistente que aparece quando o sistema linfático deixa de dar conta da drenagem do líquido dos tecidos.
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O linfedema é um inchaço persistente que aparece quando o sistema linfático deixa de dar conta da drenagem do líquido dos tecidos. A linfa não é apenas água: tem muita proteína e, ao ficar retida nos tecidos, vai alterando-os pouco a pouco. É por isso que o linfedema não se comporta como um inchaço vulgar: não se resolve de um dia para o outro, não cede aos diuréticos e, sem tratamento, avança devagar ao longo de anos. O mais frequente é atingir um braço ou uma perna, mas o inchaço pode surgir também na cara, no pescoço, no tórax, no abdómen e nos órgãos genitais externos. Não é possível eliminá-lo de vez, mas é possível mantê-lo controlado, e tanto melhor quanto mais cedo se começar. O primeiro ano depois de o inchaço surgir é a altura mais compensadora para tratar.
Como se manifesta o linfedema
Começa habitualmente sem dar nas vistas: o anel aperta, o relógio deixa marca, o sapato incomoda ao fim do dia, a manga da camisa cai de forma diferente num braço e no outro. Nesta fase o inchaço é mole, ao carregar com o dedo fica uma covinha e de manhã quase desapareceu — daí ser fácil atribuí-lo ao calor, ao sal ou a um dia longo.
Depois o quadro muda. O inchaço deixa de desaparecer durante a noite, o dedo já não deixa marca e o tecido fica firme e elástico ao toque. Surgem sensação de peso e de tensão, dor surda e rigidez ao mover o ombro, o cotovelo ou o tornozelo. A pele espessa, endurece, perde as pregas naturais e pode desenvolver excrescências verrucosas, sulcos profundos e zonas por onde ressuma um líquido transparente. Há um sinal simples que os médicos verificam primeiro: se na base do segundo dedo do pé não se conseguir levantar uma prega de pele, isso favorece o diagnóstico de linfedema. Quando o inchaço chega à cabeça e ao pescoço juntam-se a sensação de peso na cara, alterações da voz e dificuldade em engolir.
Não conta apenas a intensidade, conta também a fase. Enquanto o inchaço desaparece durante a noite os tecidos ainda não mudaram e tudo é reversível; quando se torna permanente e a pele endurece, o objetivo deixa de ser recuperar o volume anterior e passa a ser conservar o atual e impedir que aumente.
Porque falha a drenagem da linfa
O linfedema primário deve-se a particularidades congénitas dos vasos linfáticos, atrás das quais estão alterações nos genes. É raro, muitas vezes vem de família e não se manifesta forçosamente à nascença: não é incomum o inchaço surgir pela primeira vez na adolescência ou já em adulto, aparentemente do nada.
O linfedema secundário é incomparavelmente mais frequente e significa que o sistema linfático foi danificado. As causas principais são estas.
- O tratamento oncológico. A remoção de gânglios linfáticos e a radioterapia sobre a mesma área são a causa mais comum. O risco existe depois da cirurgia do cancro da mama, do melanoma, dos tumores ginecológicos, da próstata, da cabeça e do pescoço, e também nos linfomas. O inchaço pode aparecer meses ou muitos anos depois do tratamento.
- Uma inflamação anterior. A erisipela e outras infeções profundas da pele deixam cicatrizes nos vasos linfáticos. Fecha-se aqui facilmente um círculo: a infeção provoca linfedema e o linfedema torna mais provável a infeção seguinte.
- As doenças crónicas das veias. Na insuficiência venosa e depois de uma trombose venosa profunda passa para os tecidos tanto líquido que o sistema linfático acaba por esgotar-se.
- O excesso de peso. Na obesidade marcada o tecido adiposo dificulta mecanicamente o escoamento da linfa e o inchaço das pernas torna-se rotina. É uma das poucas causas sobre as quais se pode atuar diretamente: perder peso reduz o inchaço de forma notória.
- A pouca mobilidade e os traumatismos. A linfa avança graças ao trabalho dos músculos, pelo que a imobilidade prolongada após doença, paralisia ou artrite grave provoca inchaço por si só. As lesões extensas dos tecidos atuam da mesma maneira.
- Uma infeção parasitária. Nos trópicos e subtrópicos é frequente a filariose linfática, causada por vermes que vivem nos vasos linfáticos. É a causa mais frequente de linfedema no mundo, e vale a pena lembrá-la perante um inchaço em quem viveu muito tempo nessas regiões.
Quando o inchaço não é linfedema
Antes de tratar um linfedema é importante confirmar que o inchaço vem mesmo dele: há muitos quadros parecidos e o tratamento é completamente diferente.
O inchaço das duas pernas que aumenta ao fim da tarde, com ou sem falta de ar, aponta antes para o coração, os rins ou o fígado. O inchaço de uma só perna instalado em horas ou num dia, com dor na barriga da perna e pele mais quente, é sobretudo uma trombose venosa profunda e exige verificação urgente. Na insuficiência venosa crónica o inchaço acompanha-se de veias dilatadas, pigmentação acastanhada e úlceras junto ao tornozelo. O lipedema é uma entidade à parte: o tecido adiposo deposita-se de forma simétrica nas duas pernas, os pés mantêm-se normais, as pernas doem à pressão e fazem nódoas negras com facilidade. Por fim, o inchaço pode ser efeito secundário de um medicamento: assim atuam, por exemplo, alguns fármacos para a tensão alta. E à parte: se o inchaço surgir num braço ou numa perna anos depois do tratamento de um tumor e crescer depressa, o médico excluirá em primeiro lugar o regresso da doença.
Como se chega ao diagnóstico
Na maioria dos casos o diagnóstico assenta na história e no exame físico: contam quando surgiu o inchaço, que cirurgias e infeções houve, como está a pele e a referida prova da prega na base do dedo. O volume do membro mede-se com fita métrica a vários níveis e compara-se com o lado saudável, enquanto nos centros especializados se usa a medição ótica do volume ou um aparelho que estima a quantidade de líquido nos tecidos pela resistência elétrica. Esses números não valem por si, servem para depois se ver se o tratamento está a resultar.
Os exames adicionais pedem-se quando o diagnóstico não é evidente. A ecografia das veias exclui trombose, a linfocintigrafia mostra como circula a linfa e onde para, e a ressonância magnética e a tomografia computorizada ajudam a ver um obstáculo e a avaliar os gânglios. À parte verificam-se as artérias das pernas: se o fluxo estiver comprometido a compressão pode ser perigosa, e isso apura-se antes de se colocar qualquer peça.
O que ajuda mesmo
Não existe medicamento contra o linfedema, e os diuréticos aqui não servem: eliminam água mas não a proteína, que é justamente o que retém o líquido nos tecidos. A base do tratamento continua a ser a terapia descongestiva complexa, a combinação de quatro medidas, cada uma mais fraca isolada do que todas em conjunto.
- A compressão. Na primeira fase, intensiva, o membro é ligado com ligaduras de baixa elasticidade para baixar o volume; depois passa-se a uma peça de compressão da classe adequada — manga, luva, meia ou collant. Veste-se de manhã, antes de o inchaço do dia se ter formado, e substitui-se de poucos em poucos meses, porque depois de dar de si deixa de funcionar. Existem também faixas ajustáveis com fecho de velcro, mais fáceis de colocar sozinho.
- O movimento. A linfa é empurrada pelos músculos que se contraem, por isso o exercício não é um extra mas uma parte ativa do tratamento. Resultam melhor a marcha, a natação e uma ginástica específica, tudo com a peça de compressão vestida.
- Os cuidados com a pele. Não é questão de aparência: uma pele íntegra e hidratada reduz muito o risco de infeção, e cada infeção sofrida piora ainda mais a drenagem linfática.
- A massagem. A drenagem linfática manual é uma técnica suave que encaminha o líquido para os gânglios que ainda funcionam. É feita por um terapeuta com formação, que ensina também uma versão simplificada de automassagem para fazer em casa todos os dias.
Depois da fase intensiva começa a de manutenção, e dura toda a vida: peça de compressão, exercícios, cuidados com a pele e automassagem diariamente, com consultas de especialidade algumas vezes por ano. Como complemento usa-se o aparelho de compressão pneumática intermitente. Se o inchaço se mostrar teimoso, há centros especializados que realizam cirurgia: ligar um vaso linfático a uma veia, transplantar gânglios linfáticos ou remover o tecido adiposo acumulado. Reduzem o volume do membro, mas não dispensam a compressão: a peça continua a usar-se depois.
Erisipela e outras complicações
A complicação mais frequente é a erisipela, uma inflamação aguda da pele e do tecido subjacente. A linfa parada e rica em proteínas é um bom meio para as bactérias, e a porta de entrada é aberta por qualquer pormenor: uma fissura entre os dedos, uma escoriação, uma picada de inseto, um pé de atleta. Começa depressa: uma zona da pele fica vermelha, quente e dolorosa, sobe a febre, há arrepios e o inchaço aumenta de repente. Trata-se com antibióticos e é preciso começar nas primeiras horas; se os episódios se repetirem, o médico pode prescrever um antibiótico preventivo de longa duração.
Merece menção à parte uma complicação rara mas grave do linfedema de longa data: um tumor dos vasos linfáticos e sanguíneos. Apresenta-se como uma mancha vermelho-azulada parecida com uma nódoa negra que não desaparece, ou como nódulos na pele do membro inchado. Qualquer lesão nova deste tipo deve ser mostrada ao médico sem demora.
Por fim, convém reconhecer algo de que se fala menos: um braço ou uma perna alterados, a impossibilidade de usar a roupa do costume e a lida diária com as ligaduras pesam muito no ânimo. O desânimo e o afastamento do convívio fazem parte habitual desta doença e podem ser tratados tal como o inchaço.
Quando é preciso ajuda urgente
Chame uma ambulância (nos países europeus, pelo número único 112) se:
- a vermelhidão da pele alastrar a olhos vistos, a dor for maior do que o aspeto da pele explica, surgirem bolhas ou zonas escuras ou arroxeadas e a pessoa piorar de hora a hora: são sinais de uma infeção profunda em que o tempo se conta em horas;
- a febre vier acompanhada de confusão, respiração rápida, pulso fraco ou fraqueza extrema;
- o inchaço da perna tiver surgido de repente, com dor na barriga da perna, e se lhe juntarem falta de ar ou dor no peito;
- o inchaço da cara e do pescoço aumentar e dificultar a respiração ou a deglutição.
É preciso contactar o médico no próprio dia perante vermelhidão, calor e dor no membro inchado com subida da febre: o antibiótico da erisipela começa de imediato, não na semana seguinte. O mesmo vale para um inchaço que aumenta depressa sem causa clara, para zonas exsudativas e fissuras por onde ressuma líquido, e para quaisquer manchas ou nódulos novos na pele.
Cuidados com a pele e hábitos do dia a dia
O cuidado diário é a parte que cada um faz por si, e poupa muito mais do que parece. A pele lava-se com um produto suave sem sabão, secam-se bem os espaços entre os dedos e as pregas e aplica-se creme hidratante todos os dias. Qualquer arranhão lava-se logo e cobre-se com antissético. O pé de atleta trata-se de imediato e não quando já alastrou: é a porta de entrada mais frequente da erisipela. As unhas cortam-se com cuidado, para barbear usa-se máquina elétrica, para a jardinagem e as lidas domésticas usam-se luvas, e no verão usam-se protetor solar e repelente de insetos. O calçado deve ser cómodo e fechado, e em casa é melhor não andar descalço.
O que é melhor evitar: banhos muito quentes, sauna e banho turco, anéis, correias e elásticos apertados, e longos períodos imóvel com a perna pendente. Sempre que possível, as injeções, as colheitas de sangue e a medição da tensão fazem-se do lado saudável, embora não seja uma proibição absoluta e não deva atrapalhar a assistência numa urgência. No avião e em viagens longas a peça de compressão veste-se antes de partir. E as duas medidas de maior efeito: manter o peso e não deixar de se mexer. A atividade física regular, incluindo trabalho de força moderado, no linfedema não é prejudicial mas benéfica — foi estudado de propósito — e o velho conselho de poupar o braço e não levantar nada com ele não corresponde às recomendações atuais.
Consulta em linha
A consulta à distância serve sobretudo para perceber com o que se está a lidar. O médico pergunta como e quando surgiu o inchaço, vê as fotografias, avalia se o quadro cabe num linfedema ou se aponta para insuficiência venosa, lipedema, efeito secundário de um medicamento ou inchaço de origem cardíaca, e diz que exames vale a pena fazer. Feito o diagnóstico, em linha é cómodo tratar do lado prático: como escolher e quando substituir a peça de compressão, o que fazer se roça ou escorrega, como organizar o exercício, como perder peso e como cuidar da pele para não se chegar a uma erisipela. À parte, o médico analisa um episódio de vermelhidão com febre e diz se é preciso antibiótico hoje. E indica os sinais perante os quais não se escreve, chama-se uma ambulância.
Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.
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