Líquen escleroso

É uma inflamação crónica da pele que a torna branca, fina e frágil. Atinge sobretudo a pele dos genitais e à volta do ânus. Não se apanha e nada tem que ver com a higiene, mas, se não for tratada, deixa cicatrizes que alteram a forma dos órgãos e que já não se desfazem.

Também lhe chamam líquen escleroatrófico e, na mulher, pela velha palavra médica craurose vulvar. Custa falar disto em voz alta, e por isso há quem aguente a comichão durante anos, atribuindo-a a fungos ou à secura da idade. E, no entanto, esta é uma das poucas doenças de pele em que começar a tempo não serve apenas para tirar a comichão: evita alterações irreversíveis.

O que acontece à pele

As zonas atingidas ficam de um branco de porcelana, brilhantes, com a superfície engelhada e fina como papel de fumar. A pele perde resistência e rasga-se com o atrito normal, ao coçar, com fezes duras; surgem fissuras e manchas arroxeadas, hemorragias aparecidas sem qualquer pancada. A sensação dominante é a comichão, quase sempre mais penosa à noite, à qual se juntam ardor, irritação e dor ao toque. Daí em diante o quadro depende de em quem aparece.

• Nas mulheres embranquece a pele dos lábios, do períneo e à volta do ânus; por vezes a lesão abrange as duas zonas e desenha uma figura em oito. Um pormenor importante: a mucosa dentro da vagina não é atingida. É isso que a separa do líquen plano, que envolve a vagina, e da secura da menopausa, em que muda justamente a mucosa interna.
• Nos homens aparece um anel esbranquiçado e duro no bordo do prepúcio; depois este deixa de correr livremente, rasga-se com a ereção e sangra. Se o processo chega ao orifício de saída da uretra, também este estreita: o jato fica fino, espalha-se e é preciso fazer força.
• Nas meninas antes da puberdade a pele à volta dos genitais e do ânus embranquece, faz comichão e sangra com facilidade ao roçar; por causa das fissuras dolorosas a criança começa a segurar as fezes e instala-se uma obstipação teimosa que se trata por si só, sem chegar à causa. A pele esbranquiçada com nódoas negras e sangue levanta muitas vezes a suspeita de abuso; conhecer esta doença é importante para não seguir uma pista falsa.
• Nos meninos é a causa mais frequente de um prepúcio até aí normal deixar de repente de se descobrir.
• Fora dos genitais as lesões surgem em cerca de uma pessoa em cada seis ou sete: manchinhas brancas e brilhantes nas costas, no peito, no pescoço, nos pulsos. Aí em regra não fazem comichão, não deixam cicatriz e não trazem o risco de que se fala mais abaixo.

Porque aparece

A causa exata é desconhecida. A explicação mais convincente é uma falha do sistema imunitário, que passa a inflamar a própria pele sem estímulo externo. A companhia que a doença costuma ter aponta nesse sentido: nas mulheres com líquen escleroso são mais frequentes do que o habitual as doenças da tiroide, o vitiligo, a alopecia areata e a carência de vitamina B12, pelo que o médico verifica muitas vezes a tiroide mesmo sem queixas. Nota-se também uma predisposição familiar. O que alimenta a doença é o dano repetido da pele: a inflamação instala-se onde a pele roça, é coçada, onde ficou uma cicatriz ou onde está sempre húmida; no homem considera-se fator o contacto contínuo da urina sob um prepúcio que não se descobre.

Igualmente importante é saber o que não é. Não é uma infeção nem uma doença de transmissão sexual. Não se apanha nem se transmite, seja no convívio, seja nas relações; o parceiro não tem de fazer tratamento. Não nasce de falta de higiene nem passa com mais higiene — pelo contrário, lavar com esmero e sabão piora as coisas.

Porque não convém esperar

A inflamação em si aguenta-se durante anos. Mas enquanto dura, a pele remodela-se, e essas alterações não voltam atrás. Na mulher os pequenos lábios afinam e acabam como que fundidos com a pele em redor, o clítoris fica sepultado sob um capuz soldado e a entrada da vagina estreita, com o que as relações se tornam dolorosas e depois impossíveis. As aderências podem tapar em parte a saída da urina: o jato espalha-se, a urina escorre para as pregas e corrói uma pele já de si frágil. No homem o prepúcio fecha-se num anel rígido, a ereção dói, surgem rasgões e o estreitamento da uretra dá um jato fino e obriga a empurrar.

O tratamento trava a inflamação, mas não devolve a forma perdida: a pomada impede que a cicatrização avance, não descola o que já se soldou. O preço da espera não se mede, portanto, em meses de incómodo, mas no que ficará para sempre.

A segunda razão para não descurar é o cancro. Sobre uma pele inflamada durante anos e nunca tratada, uma parte das pessoas desenvolve um carcinoma pavimentocelular da vulva ou do pénis. A probabilidade ao longo da vida é baixa, da ordem de alguns por cento, mas é real, e é menor em quem usa com regularidade a pomada prescrita. Nada disto se aplica às manchas fora dos genitais.

Vale por isso a pena observar-se de poucos em poucos meses com um espelho e boa luz, e recorrer ao médico sem esperar pela consulta marcada se surgirem:

• um caroço, um nódulo ou um espessamento que antes não existia;
• uma úlcera ou uma fissura que não sara há mais de duas ou três semanas;
• uma zona que, em vez de embranquecer, fica vermelha, engrossa, descama ou exsuda e não responde ao tratamento;
• hemorragia sem causa aparente;
• dor num ponto certo, diferente da comichão habitual.

Como se chega ao diagnóstico

Na maioria dos casos basta a observação por quem conhece a doença: dermatologista, ginecologista ou urologista. A combinação de cor branca, superfície engelhada e hemorragias reconhece-se a olho e não são precisas análises para a confirmar.

A biópsia, ou seja, a colheita de um pequeno fragmento de pele sob anestesia local, faz-se em três situações: o quadro não é bem típico, o tratamento não deu resultado num prazo razoável ou existe uma zona suspeita de tumor. Nas meninas em regra não é necessária e o diagnóstico assenta na observação. A propósito, convém excluir uma infeção por fungos: a candidíase e o líquen escleroso andam muitas vezes juntos, a comichão é parecida e, tratando apenas uma das duas, as queixas mantêm-se.

Como se trata

O medicamento de base é uma pomada com um corticoide muito potente. Pomada e não creme: a base gorda mantém-se mais tempo e arde menos sobre as fissuras. O sentido do esquema é quase sempre o mesmo, embora os prazos sejam definidos pelo médico: primeiro todos os dias, em regra à noite, durante várias semanas seguidas, e depois uma descida gradual da frequência até um esquema de manutenção, por norma uma ou duas vezes por semana, mas prolongado, muitas vezes durante anos. Aplica-se em camada fina apenas nas zonas afetadas, sem esfregar até desaparecer; se uma bisnaga pequena acaba numa semana, está a ser aplicada mal ou onde não é preciso.

O erro mais comum é largar o tratamento assim que a comichão passa. A comichão é a primeira coisa a ir-se embora, enquanto a inflamação continua em silêncio e continua a transformar a pele em cicatriz. É precisamente por isso que a manutenção se prescreve quando «já não incomoda nada»: reduz a cicatrização e o risco de degenerescência maligna.

O medo das pomadas com corticoide está aqui ao contrário: quem torna a pele fina é a doença, e a pomada bem usada é o que o impede. A pele genital é de facto sensível aos corticoides, e é justamente por isso que o esquema é decidido pelo médico e não pelo doente, e que o tratamento se revê nas consultas de controlo.

Se a pomada não chega ou é mal tolerada, o especialista prescreve fármacos de outro grupo, os inibidores da calcineurina; para a comichão noturna insuportável acrescenta-se algo que ajude a não coçar durante o sono. Os emolientes usam-se de forma contínua, mas como base do cuidado e não em vez do tratamento.

Há coisas que deixaram de se receitar: as pomadas com testosterona e com progesterona, muito usadas há décadas, são hoje consideradas ineficazes. Os estrogénios locais tratam a secura da menopausa e às vezes prescrevem-se em conjunto, mas não atuam sobre o líquen escleroso.

A cirurgia não cura a doença nem se faz por precaução: corrige as consequências das cicatrizes. No homem, com um prepúcio apertado que não cede, a circuncisão resolve muitas vezes o problema de forma definitiva. Na mulher separam-se as aderências ou alarga-se a entrada, mas só depois de a inflamação estar controlada com a pomada; caso contrário tudo volta a soldar.

Nas meninas o tratamento é o mesmo e igualmente necessário. A uma parte delas a puberdade traz melhoria clara, mas crescer não garante a cura, pelo que o seguimento continua também na idade adulta.

Cuidados de todos os dias

Os cuidados não substituem o tratamento, mas sem eles a pomada rende menos e a pele fere-se de novo todos os dias.

• Lavar uma vez por dia com água morna e usar, em vez de sabão, um emoliente próprio para o substituir. Géis, espumas, produtos perfumados e antisséticos «de higiene íntima», duches vaginais e toalhitas são fonte direta de irritação. Depois secar dando pequenos toques, sem esfregar.
• Aplicar uma camada gorda protetora — um emoliente simples ou vaselina — antes de urinar e antes de entrar na piscina ou no mar: impede que a urina e a água com cloro corroam a pele.
• Usar roupa interior de algodão folgada, dormir sem ela, deixar as tangas e os pensos diários; lavar a roupa sem perfumes nem amaciador e enxaguar bem.
• Usar lubrificante nas relações. O sexo não está proibido, mas com fissuras recentes é melhor esperar que sarem.
• Não deixar instalar a obstipação: as fezes duras rasgam a pele junto ao ânus, sobretudo nas crianças.
• Reduzir o atrito: pôr de lado a bicicleta e a equitação durante as crises e manter as unhas curtas, para que coçar não rompa a pele.
• Deixar de fumar: não alimenta a inflamação, mas aumenta o risco de cancro da vulva, que aqui já é maior do que o habitual.

Quando não esperar

Não adie a consulta se a dor ao urinar ou nas relações aumenta apesar do tratamento, ou se ao fim de mês e meio a dois meses de pomada regular não houver melhoria nenhuma: o diagnóstico pode ter de ser revisto.

Duas situações exigem socorro imediato. A primeira é não conseguir urinar de todo com a bexiga cheia e dolorosa. A segunda é, no homem, o prepúcio retraído não voltar ao lugar enquanto a glande incha e escurece: é um estrangulamento que tem de ser resolvido nas horas seguintes. Em ambos os casos é preciso atendimento urgente e, se necessário, uma ambulância, chamada pelo número europeu único 112.

Consulta em linha

A consulta à distância serve aqui por uma razão simples: com estas queixas chega-se tarde ao médico por vergonha, e uma conversa sem observação retira logo essa primeira barreira. O médico analisa a descrição e, se quiser, uma fotografia, diz se aquilo se parece com um líquen escleroso, com fungos ou com a secura da menopausa, e explica a que especialista recorrer e com que urgência.

À distância resolve-se bem também o que surge com o tratamento já a decorrer: como aplicar a pomada e quanta é precisa, porque não se pode largar quando a comichão desaparece, como passar ao esquema de manutenção, o que fazer ao ardor ao urinar, com que substituir o sabão, que lubrificante escolher. O médico ajuda a perceber um relatório já emitido e sugere o que perguntar na consulta presencial.

O primeiro diagnóstico, a biópsia e a avaliação das cicatrizes, porém, só são possíveis presencialmente: os sinais de alarme indicados acima observam-se em pessoa e sem adiar.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.