Mastoidite

A mastoidite é a infeção purulenta do osso que se apalpa como uma pequena saliência mesmo por trás da orelha. A infeção chega ali a partir do ouvido médio, quase sempre depois de uma otite. É uma doença pouco frequente, mas rápida: entre o «dói-me um pouco o ouvido» e uma situação que exige internamento passam apenas alguns dias. A maioria dos casos ocorre em crianças com menos de dois anos. A mastoidite trata-se no hospital e, quando se procura ajuda a tempo, resolve-se sem deixar sequelas.

Que osso existe atrás da orelha e como lá chega o pus

A apófise mastoide é a saliência do osso temporal situada por trás do pavilhão auricular. Por dentro não é maciça: o osso aí está construído como um favo, com muitas células cheias de ar separadas por septos finíssimos. Todas essas células comunicam com a caixa do ouvido médio através de uma única passagem estreita.

Durante uma otite média, a mucosa que reveste tanto a caixa como as células incha. A passagem estreita fecha-se e o pus, que antes drenava livremente, fica preso dentro do osso. A pressão aumenta, os septos ósseos amolecem e desfazem-se, e as células separadas fundem-se numa única cavidade cheia de pus. A partir desse momento já não se fala de otite, mas de mastoidite.

Depois o pus procura saída. Pode romper para fora por baixo do periósteo e levantar a pele atrás da orelha, pode descer pelos músculos do pescoço ou pode seguir no sentido oposto, para o interior do crânio, onde estão as meninges e os grandes seios venosos. É por isso que esta doença não admite esperar para ver.

Que aspeto tem e o que a pessoa sente

O quadro junta os sinais da otite ao que acontece atrás da orelha. Habitualmente há:

• dor e sensibilidade ao pressionar atrás da orelha, e não dentro dela;
• vermelhidão e inchaço da pele nesse local; na pele escura a vermelhidão vê-se pior, mas o inchaço nota-se igualmente;
• a orelha empurrada para a frente e para baixo, com uma diferença evidente em relação ao outro lado, sobretudo olhando para a pessoa por trás ou de cima;
• febre que se mantém ou que voltou a subir;
• saída de pus pelo ouvido ou uma mancha húmida na almofada;
• diminuição da audição e sensação de ouvido tapado desse lado;
• dores de cabeça, prostração, irritabilidade e falta de apetite.

Uma criança muito pequena não sabe dizer onde lhe dói. Nos lactentes há que reparar no choro contínuo, na recusa da mama ou do biberão, no sono agitado e no gesto de levar a mão à orelha ou de encostar sempre esse lado da cabeça. Observe a pele atrás das duas orelhas com boa luz e compare os dois lados.

Em que se distingue de uma otite comum

Distingui-las em casa nem sempre é possível, mas existem algumas referências úteis.

Na otite média aguda a dor é dentro do ouvido e ao segundo ou terceiro dia alivia. Na mastoidite a dor desloca-se para trás da orelha, para um ponto que se pode apontar com o dedo, e não passa. A evolução ao longo dos dias também orienta: a criança tinha melhorado, a febre tinha descido e, passados alguns dias, tudo regressa e está pior do que antes. É a história típica.

O outro sinal é a orelha descolada. A otite não altera a forma da orelha.

Os antibióticos merecem uma nota à parte. A mastoidite pode surgir mesmo durante o tratamento, seja porque o germe não é sensível àquele fármaco, seja porque o pus já está fechado dentro do osso e o medicamento não lá chega. Por isso «mas já está a tomar antibiótico» não é motivo para esperar: se atrás da orelha aparecerem inchaço e dor à pressão, é preciso ser observado no próprio dia.

Quando é preciso ajuda urgente

Chame uma ambulância (em Portugal e no resto da Europa o número único é o 112) ou dirija-se ao serviço de urgência se, com um ouvido doente, surgir qualquer um destes sinais:

• dor de cabeça forte com vómitos, incómodo com a luz ou impossibilidade de encostar o queixo ao peito;
• confusão, sonolência invulgar, criança difícil de acordar;
• convulsões;
• desvio da face: o canto da boca cai e o olho desse lado não fecha;
• visão dupla, tonturas intensas com vómitos, desequilíbrio ao andar;
• inchaço e dor que descem da zona atrás da orelha pelo pescoço;
• num lactente, fontanela saliente e tensa, prostração, gemido ao respirar, recusa alimentar.

São sinais de que o pus saiu do osso. Esperar pela manhã, telefonar para uma linha de informação ou experimentar gotas não são opções nesta situação.

Sem estes sinais, mas com inchaço e dor atrás da orelha, orelha vermelha e descolada ou febre persistente depois de uma otite, é preciso ser observado no próprio dia e não deixar para o fim de semana.

Quem corre mais risco

A mastoidite atinge sobretudo crianças nos dois primeiros anos de vida: as células ósseas ainda se estão a formar, a passagem entre o ouvido médio e a mastoide é curta e larga e as otites são frequentes nessa idade. Aumentam o risco as otites de repetição, os tratamentos antibióticos interrompidos a meio, as defesas enfraquecidas e a diabetes.

Merece atenção própria a mastoidite do adulto, sobretudo quando não houve uma otite aguda antes ou quando o ouvido supura há meses. Por trás dessa evolução está muitas vezes um colesteatoma: um crescimento de epitélio cutâneo dentro do ouvido médio que vai destruindo o osso lentamente, por dentro. Mais raramente a causa é uma tuberculose, uma forma rara de inflamação dos vasos ou um tumor do osso temporal. Tudo isto muda os exames e o tratamento, e aqui um ciclo de antibióticos não resolve o assunto.

Como se chega ao diagnóstico

Começa-se pela observação. O médico compara as duas regiões atrás das orelhas, avalia a posição do pavilhão, apalpa o osso e depois observa a membrana do tímpano com o otoscópio: na mastoidite está em regra inflamada, abaulada ou já perfurada. Verificam-se os movimentos da face e dos olhos.

O diagnóstico é confirmado pela tomografia computorizada dos ossos temporais, o único exame que mostra se os septos entre as células foram destruídos e se o pus saiu do osso. Uma radiografia simples do crânio não mostra isso e não vale a pena perder tempo com ela. Se houver suspeita de complicações dentro do crânio acrescenta-se uma ressonância magnética com estudo dos seios venosos e, perante a suspeita de meningite, faz-se uma punção lombar.

A secreção do ouvido ou o pus obtido na cirurgia são enviados para exame cultural com antibiograma, o que permite mudar de fármaco se o primeiro não era o adequado. Nas análises de sangue observam-se o hemograma e os marcadores de inflamação. Quando a inflamação cede, avalia-se a audição.

Porque é perigosa

As complicações são a razão principal para esta doença ser tratada no hospital.

• Abcesso sob a pele atrás da orelha; se o pus desce por baixo dos músculos do pescoço forma-se um abcesso cervical profundo.
• Paralisia dos músculos da face do lado afetado, porque o nervo facial passa dentro desse osso, mesmo ali ao lado.
• Inflamação do ouvido interno, com vertigem intensa e perda permanente de audição.
• Trombose do seio venoso encostado à mastoide, com febre alta oscilante e arrepios.
• Meningite e abcesso cerebral, os desfechos mais graves, e nada raros antes de existirem antibióticos.
• Perda de audição persistente do lado da infeção.

Hoje tudo isto é raro e acontece sobretudo quando se adiou o pedido de ajuda durante semanas.

Como se trata

O tratamento começa no hospital, sem esperar pelo resultado do exame cultural. A base são os antibióticos por via endovenosa, em doses suficientes para penetrar no osso e, se necessário, atravessar as meninges; o fármaco é escolhido pelo médico e alterado quando chega o antibiograma. Nos primeiros dias avalia-se a resposta: se o inchaço diminui e se a febre baixa.

É frequente fazer-se uma pequena incisão no tímpano e colocar um tubo de ventilação, o que abre uma saída ao pus e alivia de imediato. O abcesso atrás da orelha é aberto e drenado.

Se em dois ou três dias não houver melhoria, ou se forem encontrados osso destruído, colesteatoma ou complicações, faz-se uma mastoidectomia: por uma incisão atrás da orelha retiram-se as células afetadas juntamente com o pus. A operação assusta pelo nome, mas em regra é bem tolerada e a audição costuma manter-se.

Para a dor e a febre servem o paracetamol ou o ibuprofeno na dose correspondente à idade e ao peso. As gotas auriculares aqui não resolvem nada sozinhas: não chegam ao osso. Compressas quentes, sacos de água quente e qualquer tentativa de «dissolver» a inflamação com calor estão contraindicados num processo purulento.

Depois da alta e como reduzir o risco de repetição

O ciclo de antibiótico em casa cumpre-se até ao último dia, mesmo quando a pessoa já se sente bem: uma inflamação do osso tratada a meio regressa. Deve ir-se à consulta de controlo e, algumas semanas depois, avaliar a audição. Que o ouvido fique um pouco abafado durante um tempo é normal, mas convém confirmar que recuperou.

A partir daí o essencial é não deixar arrastar as otites. Se o ouvido dói há mais de dois dias, a febre se mantém ou começa a sair secreção, é preciso observação. Quando as otites se repetem uma atrás da outra, o otorrinolaringologista pondera colocar tubos de ventilação. São úteis as vacinas contra o pneumococo e contra o Haemophilus influenzae tipo b: reduzem o número de otites e, com elas, o risco de mastoidite. As idades de administração são as do programa nacional de vacinação de cada país.

Ajudam também coisas simples: não fumar em casa onde vive uma criança, dar o biberão com o bebé um pouco levantado em vez de deitado, e não deixar durar semanas um nariz entupido sem o resolver.

Consulta em linha com um médico

À distância resolve-se bem a dúvida principal: isto é uma otite comum ou já é altura de ir ao hospital. Na consulta em linha o médico pergunta como o quadro mudou dia a dia, pede fotografias das duas orelhas vistas por trás com boa luz, explica como pressionar o osso atrás da orelha, avalia a febre e o comportamento da criança e diz se é preciso ver o otorrinolaringologista hoje mesmo. Em linha também se pode rever o relatório da tomografia e o resultado do exame cultural, perceber por que motivo se muda de antibiótico e organizar o seguimento depois da alta: quando avaliar a audição e a quem recorrer nas otites de repetição. Se já houver inchaço e vermelhidão atrás da orelha, ou se surgirem os sinais indicados no ponto sobre urgência, a consulta em linha não é o caminho: é necessária uma observação presencial e, nos casos graves, uma ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.