Melanoma cutâneo

O melanoma é um tumor que nasce das células responsáveis pelo pigmento da pele. Entre os tumores cutâneos não é o mais frequente, mas é o que se dissemina com facilidade para além da pele, e por isso concentra quase toda a mortalidade por cancro cutâneo. A vantagem é que cresce por fora, à vista, e em fase inicial resolve-se com uma única intervenção: a diferença entre «retirou-se e acabou» e meses de tratamento pesado cabe num curto adiamento.

Que tumor é este

Na pele vivem os melanócitos, as células que produzem melanina, o pigmento que escurece a pele ao sol. Quando um melanócito escapa ao controlo, forma-se o melanoma. Pode surgir num sinal já existente, mas com mais frequência aparece em pele limpa como uma mancha nova.

Os outros tumores da pele, o carcinoma basocelular e o espinocelular, são muitas vezes mais comuns, crescem ao longo de anos e quase nunca deixam focos à distância. O melanoma é diferente: atingida certa profundidade entra nos vasos e pode deixar focos nos gânglios, nos pulmões, no fígado, nos ossos e no cérebro. Um melanoma fino retirado por inteiro, na grande maioria dos casos, nunca mais dá sinal de si.

Que aspeto tem uma mancha suspeita

Um sinal comum é redondo ou oval, de cor uniforme, com bordo liso, e não muda durante anos. O melanoma costuma quebrar pelo menos uma destas regras:

• assimetria: dobrando mentalmente a mancha ao meio, as duas partes não coincidem;
• bordo esbatido, recortado, com línguas de pigmento a entrar na pele;
• cor desigual, castanho misturado com preto, avermelhado, azulado ou esbranquiçado;
• largura acima de 6 mm, mais ou menos como a borracha de um lápis, embora um melanoma precoce possa ser menor;
• evolução: em poucos meses a mancha cresceu ou mudou de forma, cor ou relevo.

O sinal de maior peso é o último: um sinal que muda tem de ser mostrado, mesmo que nos restantes pontos nada chame a atenção. Ajuda também outro método: olhar para todos os sinais em conjunto. Na mesma pessoa costumam parecer-se uns com os outros, pelo que aquele que se destaca do conjunto merece revisão. Preocupam igualmente o sinal que começou a fazer comichão, a doer ou a sangrar a um toque leve, e a banda escura longitudinal sob uma unha surgida sem qualquer pancada.

Melanomas que não parecem sinais

O acima descrito corresponde à forma mais frequente, a que se alastra à superfície. Parte dos melanomas não encaixa aí, e são justamente essas formas que chegam tarde à consulta.

Nodular. Cresce para cima e não em largura: uma cúpula firme, simétrica, de uma só cor, sem qualquer mistura. Desenvolve-se em semanas ou meses, sangra com facilidade e ulcera. Convém recordá-la com três palavras: elevada, dura, em crescimento. Um nódulo assim que dure mais de um mês e continue a aumentar mostra-se ao médico sem o confrontar com os critérios da secção anterior.

Amelanótico. O melanócito pode deixar de produzir pigmento e então o tumor parece um nódulo rosado ou da cor da pele, semelhante a uma borbulha, a uma verruga ou a uma ferida que não fecha. Qualquer lesão cutânea que não cicatriza é, por si só, motivo de observação.

Nas palmas, nas plantas e sob as unhas. Esta forma pouco tem que ver com o sol e surge de igual modo em pessoas de pele escura. Alertam a banda ungueal com mais de 3 mm, a que alarga para cima ou tem cor desigual e, sobretudo, a passagem do pigmento da unha para a pele da prega que a rodeia. Uma mancha escura em crescimento na planta do pé também exige observação.

Fora da pele. Há melanomas nas mucosas — boca, nariz, órgãos genitais, reto — e dentro do olho. O ocular manifesta-se por moscas volantes, clarões, falha de uma zona do campo visual ou uma mancha escura na íris, e quem o encontra é habitualmente o oftalmologista.

Quem corre maior risco

O principal culpado externo é a radiação ultravioleta: o sol e as lâmpadas de bronzeamento. Pesa mais a queimadura com vermelhidão e bolhas do que o bronzeado uniforme, sobretudo se ocorreu na infância: esses episódios cobram a fatura décadas depois. As cabinas de bronzeamento somam risco próprio, tanto mais quanto mais cedo se começa a usá-las. O resto vem de nascença ou do historial clínico:

• pele clara que se queima em vez de bronzear, cabelo ruivo ou muito louro, sardas abundantes;
• muitos sinais, da ordem de meia centena para cima, e sinais grandes de forma irregular e cor desigual;
• melanoma nos pais ou nos irmãos, ou qualquer cancro da pele anterior na própria pessoa;
• imunidade enfraquecida após um transplante ou por medicamentos que travam o sistema imunitário;
• uma mancha pigmentada congénita grande e doenças hereditárias raras com sensibilidade elevada à luz solar.

A pele morena e a pele escura protegem das formas ligadas ao sol, mas não daquela que cresce nas plantas dos pés e sob as unhas, pelo que observar pés e unhas convém a toda a gente.

Quando recorrer ao médico

Marque consulta nos dias seguintes, sem deixar para depois das férias, se um sinal mudou em qualquer dos aspetos descritos acima, se uma mancha nova não desaparece ao fim de várias semanas ou se surgiu uma banda escura sob a unha sem que tenha havido pancada.

Convém ser observado no próprio dia quando a lesão cresce a olhos vistos, sangra sem motivo ou se transformou numa ferida que não fecha. Não é caso de urgência, mas também não é algo com que se espere um mês por vaga.

A ambulância (nos países europeus o número 112) serve noutra situação: melanoma já diagnosticado e sinais de envolvimento de outros órgãos, ou seja, dor de cabeça intensa com vómitos, uma crise convulsiva, fraqueza súbita do braço e da perna de um lado, alteração da fala ou da visão, falta de ar repentina, tosse com sangue.

E uma regra a saber de antemão: uma lesão suspeita não se retira com laser, azoto líquido ou cauterização num gabinete de estética. Depois disso não sobra material para analisar e ninguém poderá dizer o que era.

Como se chega ao diagnóstico

O médico observa não apenas a mancha que o trouxe à consulta, mas toda a pele, incluindo o couro cabeludo, atrás das orelhas, os espaços entre os dedos, as plantas e as unhas, e palpa os gânglios próximos. O instrumento principal é o dermatoscópio: uma ótica de ampliação com luz que anula o reflexo da superfície e mostra o desenho do pigmento em profundidade. É esse desenho que permite a um olho treinado separar o sinal inofensivo do perigoso; a olho nu essa diferença não se vê. A quem tem muitos sinais faz-se um mapeamento digital: as imagens de toda a pele ficam guardadas e são comparadas na consulta seguinte.

Nem análises, nem ecografia, nem tomografia encontram um melanoma na pele ou provam que não existe: o diagnóstico faz-se unicamente com tecido ao microscópio. A forma correta de o obter é excisar a lesão inteira, com uma margem estreita de pele sã. Rapar a superfície ou colher um fragmento de uma mancha grande só se admite em casos concretos, porque nesse material não é possível medir a profundidade. Se a alteração está sob a unha, a amostra colhe-se da matriz ungueal. O resultado demora habitualmente cerca de duas semanas.

O que mostra o relatório

A primeira coisa que se procura no relatório é a espessura do tumor em milímetros: a distância entre a superfície da pele e a célula tumoral mais profunda. Desse número dependem a extensão da cirurgia, a necessidade de exames adicionais e o prognóstico. Regista-se também a ulceração e a atividade de divisão das células.

Se a espessura ultrapassar certo limiar, propõe-se a biópsia do gânglio sentinela, isto é, do primeiro gânglio para onde drena a linfa daquela zona. Localiza-se com um corante ou um marcador radioativo fraco, retira-se e estuda-se. Não é tratamento, mas a maneira de saber se as células foram mais longe.

Com espessuras maiores ou com gânglios envolvidos acrescentam-se ecografia das áreas ganglionares, tomografia computorizada do tórax, do abdómen e da pélvis e, muitas vezes, tomografia por emissão de positrões e ressonância magnética cerebral. No tecido tumoral procura-se a mutação do gene BRAF, da qual depende a escolha do fármaco. Tudo junto compõe o estádio, do primeiro ao quarto: não é uma sentença, é a indicação de que tratamento propor.

Como se trata

A base do tratamento é a cirurgia. Confirmado o diagnóstico, a cicatriz volta a ser excisada levando uma faixa de pele sã cuja largura depende da espessura do tumor. Um defeito grande fecha-se com um retalho ou com um enxerto de pele, e na face intervém um cirurgião plástico. Com gânglios envolvidos opta-se por os retirar ou por os vigiar com ecografias periódicas: como a remoção deixa muitas vezes um inchaço permanente do membro, a decisão discute-se caso a caso.

Quando o risco de regresso é alto, depois da cirurgia prescreve-se tratamento farmacológico. A imunoterapia liberta o travão das próprias células de defesa, que passam a reconhecer as tumorais. Os fármacos dirigidos bloqueiam um mecanismo avariado concreto dentro da célula e só servem a quem tem a mutação correspondente. Ambos se usam também em fases avançadas; foram eles que nos últimos anos mudaram os resultados no melanoma disseminado.

A radioterapia usa-se de forma seletiva: sobre o leito ganglionar, sobre focos no osso e no cérebro, ou para aliviar dor. A quimioterapia passou para segundo plano. Se a doença está muito espalhada, o objetivo passa a ser contê-la: prolongar a vida e retirar sintomas. É aí que entra a equipa de cuidados paliativos, a quem convém recorrer cedo, em paralelo com o tratamento principal.

Depois do tratamento

O seguimento dura vários anos e a sua frequência depende do estádio. Em cada consulta observam-se a cicatriz, as vias de drenagem linfática e toda a pele, porque quem teve um melanoma corre risco acima da média de desenvolver um segundo, independente. Uma vez por mês vale a pena examinar-se sozinho com boa luz, com um espelho ou com ajuda de alguém: costas, nuca, nádegas, plantas dos pés, espaços entre os dedos.

Entre consultas, contacte o médico se junto à cicatriz, ou entre esta e o grupo ganglionar mais próximo, surgir um nódulo duro; se um gânglio aumentar e não diminuir; e ainda perante perda de peso sem explicação, dor de cabeça persistente, dor óssea, tosse prolongada ou falta de ar. Aos familiares diretos convém uma observação da pele e depois a mesma vigilância pessoal.

Como reduzir o risco

Evitar por completo a radiação ultravioleta não é possível nem necessário; queimar-se é que nunca. A radiação mais dura cai por volta do meio do dia, e essas são as horas para estar à sombra. Uma referência sem relógio: se a sua sombra for mais curta do que a sua altura, o sol está perigoso.

A roupa protege melhor do que qualquer creme: tecido cerrado, manga comprida, chapéu de abas que cubra orelhas e pescoço, óculos com filtro ultravioleta. O creme vem a seguir, não em vez disso: de largo espetro, com fator de proteção 30 no mínimo, aplicado antes de sair e com generosidade. Em regra aplica-se metade do necessário, pelo que a proteção real fica abaixo da anunciada na embalagem; deve repetir-se de duas em duas horas e após cada banho.

As cabinas de bronzeamento convém excluí-las por completo: não têm dose segura, e o bronzeado não é mais do que a resposta da pele a um dano. Com as crianças, e sobretudo com os bebés, o cuidado é máximo: umas costas queimadas na infância pesam no risco para o resto da vida.

Consulta em linha

A consulta em linha serve bem para a primeira questão: se aquela mancha em concreto o deve preocupar e com que urgência é precisa uma observação presencial. Prepare várias fotografias com luz do dia, sem flash, de perto e com uma régua ou uma moeda ao lado como referência de tamanho; se guardar imagens antigas do mesmo ponto, junte-as também, porque a mudança vê-se precisamente na comparação.

É útil igualmente depois do diagnóstico: rever o relatório de anatomia patológica, perceber o que significam espessura e estádio, preparar perguntas para a consulta presencial, discutir efeitos secundários do tratamento e o plano de vigilância. Há que ter presente o limite: por uma fotografia não se confirma nem se exclui um diagnóstico, e uma conversa não substitui a dermatoscopia nem o exame do tecido.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.