Neuralgia do trigémino (tique doloroso)

A neuralgia do trigémino é uma das dores mais intensas que a medicina conhece. Chega em descargas súbitas em metade da cara, dura segundos e desaparece tão bruscamente como começou, e pode ser desencadeada pelo roçar de uma toalha, por um gole de água fria ou por uma rajada de vento. Entre as crises a pessoa pode sentir-se perfeitamente bem, e é justamente por isso que quem está à sua volta muitas vezes não percebe a dimensão do problema. Percebê-la é importante: esta condição tem tratamento, mas não se trata com aquilo que se usa para a dor comum.

Como é uma crise

A dor é descrita quase sempre da mesma maneira: um choque elétrico, uma facada, um clarão. É brusca, de um só lado e muito curta, de uma fração de segundo a dois minutos. Costuma sentir-se na bochecha, no maxilar superior ou inferior, nos dentes e nas gengivas, e menos vezes no olho e na testa. Durante a crise a pessoa fica imóvel, não consegue falar nem comer; de fora chega a parecer uma careta ou um estremecimento da cara, e daí vem o antigo nome de «tique doloroso».

As crises surgem em séries: várias por dia e, nos casos graves, dezenas ou centenas em vinte e quatro horas, semanas seguidas. Depois a dor pode desaparecer durante meses ou anos, o que se chama remissão. Com o tempo, esses períodos calmos tendem a encurtar.

O segundo traço reconhecível é o fator desencadeante. A crise dispara com gestos inteiramente banais: mastigar, engolir, falar, sorrir, lavar os dentes, lavar a cara, barbear-se ou maquilhar-se, um beijo, uma corrente de ar fresco, uma viagem de carro por uma estrada irregular. As pessoas começam a evitar tudo isto: deixam de lavar os dentes do lado afetado, comem apenas alimentos moles, recusam-se a sair em dias de vento.

Porque se passam anos a tratar os dentes

A dor sente-se no maxilar e nos dentes, pelo que o primeiro profissional procurado é quase sempre o dentista. É natural e não é em si um erro: um dente doente, uma fissura ou uma infeção da raiz têm mesmo de ser excluídos primeiro.

O que vem a seguir, porém, merece ser dito sem rodeios: na neuralgia do trigémino tratam-se e extraem-se dentes saudáveis durante anos. O raciocínio percebe-se: dói um dente, logo o problema está no dente. Desvitaliza-se uma peça, a dor mantém-se; desvitaliza-se a do lado, depois extrai-se, depois outra. Por vezes passam vários anos e vários dentes antes de alguém pronunciar a palavra «neuralgia».

O sinal que deveria travar esta cadeia é uma dor que não corresponde ao que se encontra na boca. Se a radiografia está limpa, o dente está são, o tratamento não deu resultado e as descargas voltam e são despoletadas pelo toque, o que faz falta a seguir não é um dentista mas um médico: o médico de família ou o neurologista. Vale a pena dizê-lo em voz alta: «os dentes foram observados e não encontraram causa; a dor é como um choque e dispara ao toque». Esta frase poupa anos.

Porque o nervo fica comprimido

O trigémino é o principal nervo sensitivo da face: leva ao cérebro as sensações da pele, dos dentes, das gengivas e das mucosas. Na grande maioria dos casos a neuralgia começa no ponto em que o nervo entra no tronco cerebral e é tocado ou comprimido pela ansa de um vaso sanguíneo, uma artéria ou uma veia perfeitamente normais. A pulsação constante acaba por danificar a bainha de mielina que protege o nervo, e este passa a disparar dor perante o mais leve contacto. Esta forma chama-se neuralgia clássica.

A segunda possibilidade é a neuralgia secundária, quando o nervo está lesado por outra doença: uma placa de esclerose múltipla, um tumor, um quisto, uma malformação vascular ou as sequelas de um traumatismo ou de uma cirurgia na zona. Há por fim os casos em que não se encontra causa, designados idiopáticos.

A neuralgia clássica começa mais frequentemente depois dos cinquenta anos e é um pouco mais comum nas mulheres. O dado não conta por si, mas como orientação: quanto mais jovem for a pessoa, com mais atenção deve procurar-se uma causa subjacente.

Sinais que podem esconder outra doença

O quadro típico são descargas curtas com bem-estar completo nos intervalos. Tudo o que se afaste disso não pede um ajuste de comprimidos, mas a procura da causa. Diga-o ao médico e insista num exame de imagem se estiver presente pelo menos um destes sinais:

• dor contínua em vez de em crises: surda, ardente, que não alivia durante horas;
• dormência ou perda de sensibilidade na cara: parte da bochecha, do lábio ou do queixo parece «alheia»;
• fraqueza dos músculos mastigadores: o maxilar desvia para o lado, custa cerrar os dentes, a mastigação ficou mole;
• dor dos dois lados da face;
• início da doença em idade jovem;
• perda de audição, visão dupla, tonturas, instabilidade ou alterações da visão do lado da dor;
• dor que não responde a nenhum dos medicamentos prescritos, ou um quadro que muda depressa.

Por trás destes sinais pode estar uma esclerose múltipla ou um tumor do ângulo pontocerebeloso e nestes casos é necessária uma ressonância magnética do cérebro, o exame que mostra tanto o vaso que comprime o nervo como uma placa de desmielinização ou uma lesão ocupante de espaço. Ter um destes sinais não significa que exista um tumor; significa que o diagnóstico não pode assentar apenas na descrição da dor.

Porque os analgésicos comuns não resultam

Esta é uma das diferenças práticas mais importantes entre a neuralgia do trigémino e as restantes dores faciais. O paracetamol, o ibuprofeno e os analgésicos habituais são praticamente inúteis aqui, e aumentar a dose não muda nada a não ser a carga sobre o estômago e os rins. A razão está na natureza da dor: não é inflamatória mas neuropática, é gerada pelo próprio nervo lesado, e o que é preciso apagar não é uma inflamação mas uma atividade elétrica anómala.

O que resulta são os antiepiléticos, as mesmas classes de fármacos usadas na epilepsia. Travam a condução dos impulsos anómalos ao longo do nervo e, na maioria das pessoas, reduzem muito as crises ou eliminam-nas. O fármaco de primeira escolha é habitualmente a carbamazepina; havendo intolerância ou efeito insuficiente, o médico passa a oxcarbazepina, lamotrigina, gabapentina, pregabalina ou baclofeno, por vezes em associação.

A condução do tratamento cabe ao médico: estes fármacos não se iniciam nem se suspendem por iniciativa própria. A dose sobe devagar, ao longo de semanas, para evitar sonolência, tonturas, instabilidade e confusão; tomam-se de forma contínua e não apenas quando dói; se chegar a remissão, reduz-se com a mesma gradualidade. Parar de repente ou subir depressa demais é perigoso. Durante o tratamento o médico controla periodicamente as análises de sangue e a função hepática e, perante uma gravidez ou o seu planeamento, o esquema é revisto com antecedência, porque alguns destes fármacos não são adequados nessa situação.

Quando os medicamentos deixam de ajudar

Com o tempo o efeito dos antiepiléticos pode enfraquecer e os efeitos adversos tornar-se insuportáveis. Não é um beco sem saída: existem opções cirúrgicas, e vale a pena conhecê-las antes, e não quando já não restam forças. O encaminhamento é feito pelo neurologista e a decisão toma-se em conjunto com o neurocirurgião.

Há duas estratégias radicalmente diferentes. A primeira é retirar a causa: a descompressão microvascular, uma intervenção em que o cirurgião, através de uma pequena abertura no crânio, afasta o vaso do nervo e coloca entre ambos um material mole. É a operação de maior envergadura entre as utilizadas, faz-se sob anestesia geral e comporta riscos, mas dá o alívio mais duradouro e não lesa o nervo.

A segunda estratégia é abafar a condução da dor ao longo do nervo. Aqui entram os procedimentos percutâneos através da bochecha, em que uma agulha é conduzida até ao gânglio do nervo e atua sobre ele com calor, glicerol ou um balão insuflado, e também a radiocirurgia estereotáxica, uma irradiação dirigida à raiz do nervo sem qualquer incisão. São mais bem tolerados e adequam-se a pessoas idosas e a quem não pode enfrentar uma cirurgia de grande porte, mas o efeito é mais vezes limitado no tempo e a consequência típica é uma dormência persistente de parte da face. A escolha é sempre um compromisso e deve ser discutida com o médico, pesando a idade, as outras doenças, os anos de evolução e o que é mais importante para si: a durabilidade do resultado ou o carácter menos invasivo.

A vida entre crises e quando é preciso ajuda imediata

Esta doença não se esgota nos minutos de dor. As pessoas perdem peso porque receiam mastigar, deixam de lavar a cara e de se barbear, cancelam encontros e conversas, vivem à espera da descarga seguinte. Com o tempo isso desemboca em insónia, ansiedade e depressão, e tudo isto tem tratamento: deve ser contado ao médico tal como se conta a dor, em vez de ser suportado como um peso inevitável.

O que ajuda no dia a dia: continuar a comer e a beber água suficiente mesmo nos dias maus, passar se for preciso a alimentos moles ou mornos, proteger a cara do vento com um cachecol, evitar lavar-se com água fria e manter um diário breve das crises e dos fatores desencadeantes, muito útil ao médico quando ajusta o tratamento.

Uma dor desta intensidade pode levar ao desespero, e isso tem de ser dito com clareza. Se surgirem ideias de se magoar ou pensamentos de suicídio, é preciso pedir ajuda de imediato: ao próprio médico nesse mesmo dia, a um serviço de urgência de saúde mental ou ao serviço de urgência do hospital mais próximo. Se a situação puser a vida em risco, chame uma ambulância (em Espanha, Itália, Portugal, Polónia e Ucrânia funciona o número único europeu 112). Estes pensamentos não são fraqueza de carácter, mas consequência de uma dor que não dá tréguas, e passam quando a dor é controlada. Contacte também de imediato um médico se, a tomar um antiepilético, surgir uma erupção cutânea extensa com bolhas, febre alta ou úlceras na boca: é uma reação rara ao medicamento, mas grave.

Consulta em linha

A neuralgia do trigémino é justamente um daqueles casos em que a conversa decide muito. Aqui o diagnóstico assenta sobretudo na descrição da dor: o carácter, a duração da crise, a zona e os fatores que a desencadeiam. A consulta em linha permite percorrer esse quadro em detalhe, separar a neuralgia da dor de dentes, da cefaleia em salvas, da dor da articulação temporomandibular e da neuralgia pós-herpética, ponderar se é necessária uma ressonância magnética e perceber a que especialista recorrer a seguir.

À distância é igualmente cómodo rever um tratamento já iniciado: como está a ser tolerado o fármaco, o que fazer com os efeitos adversos, porque não deve ser abandonado à primeira melhoria, quando faz sentido levantar a questão da cirurgia. Se o quadro não corresponder ao típico ou tiverem surgido os sinais da lista anterior, o médico dirá isso com clareza e encaminhará para uma avaliação presencial.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.