Olho preguiçoso (ambliopia)

Chama-se olho preguiçoso, ou ambliopia, à situação em que um olho vê pior do que o outro não por doença do próprio olho, mas porque nos primeiros anos de vida o cérebro não aprendeu a servir-se dele. O olho, na maioria dos casos, está perfeitamente formado. É por isso que a ambliopia decorre quase sempre em silêncio: a criança não se queixa, vê bem com o outro olho e comporta-se como sempre, e a diferença só aparece num exame à vista. E é também por isso que encontrá-la a tempo importa tanto: enquanto o sistema visual se está a formar a situação corrige-se; mais tarde já não.

Porque é que o cérebro deixa de usar um olho

A visão não vem pronta de nascença: constrói-se nos primeiros anos. Para que as zonas do cérebro encarregadas de ver se desenvolvam é preciso um fluxo constante de imagens nítidas vindas dos dois olhos. Se de um deles chega uma imagem desfocada, ou desviada, ou não chega nenhuma, o cérebro depara-se com um problema sem solução: as duas imagens não coincidem. E encontra uma saída simples: suprime o sinal do olho pior e trabalha apenas com o melhor.

A partir daí instala-se um círculo vicioso. Quanto menos o cérebro usa aquele olho, pior se desenvolvem as suas ligações ao córtex e mais a visão fica para trás. Ao fim de alguns anos um olho anatomicamente saudável vê mal, e os óculos já não resolvem: as letras chegam nítidas à retina, mas não há quem as processe.

Daí a regra principal: o tratamento não consiste em curar o olho, mas em obrigar o cérebro a voltar a usá-lo. E isso só resulta enquanto o sistema visual conserva plasticidade, ou seja, durante a infância.

De que depende

As causas são no fundo três, e tratam-se de maneiras diferentes.

• O estrabismo. Os olhos olham em direções diferentes, as imagens não coincidem e, para se livrar da visão dupla, o cérebro desliga um deles. Aqui o desvio vê-se de fora e os pais costumam notá-lo por si.
• Uma ótica diferente em cada olho. Um olho é, por exemplo, muito hipermetrope ou tem um astigmatismo acentuado, e o outro vê normalmente. O cérebro fica com a imagem nítida e suprime a desfocada. É a causa mais traiçoeira: por fora não se nota absolutamente nada — os olhos estão direitos, a criança não se queixa de coisa nenhuma, porque com o olho são vê bem e não conhece outra visão. Uma ambliopia assim só se descobre examinando a vista. Se uma hipermetropia elevada ou um astigmatismo forem iguais nos dois olhos, ambos podem ficar para trás.
• Um obstáculo no caminho da luz. Catarata congénita, uma pálpebra descaída que tapa a pupila, uma opacidade da córnea. A imagem simplesmente não chega à retina, e esta forma de ambliopia instala-se mais depressa e é a mais grave. Aqui a ajuda não é precisa «a certa altura», mas nas primeiras semanas de vida.

Vale a pena saber à parte o que aumenta a probabilidade de ambliopia: prematuridade, baixo peso à nascença, estrabismo ou defeitos visuais importantes em familiares próximos, e ainda algumas síndromes e o atraso do desenvolvimento. Nestes casos a criança é levada ao oftalmologista mais cedo e mais vezes, sem esperar pelo exame programado.

Como dar por isso

Repita-se o mais importante: a maioria das crianças com ambliopia não apresenta sinal nenhum. Tudo o que segue merece ser verificado, mas a sua ausência não prova nada.

• a criança tapa ou semicerra um olho, sobretudo com luz forte;
• inclina ou vira a cabeça quando observa alguma coisa;
• um olho desvia-se, de forma contínua ou só quando está cansada, doente ou distraída;
• chega os livros e os brinquedos muito perto da cara, cola-se ao ecrã;
• avalia mal as distâncias: falha ao apanhar a bola, tropeça nos degraus, embate nos cantos;
• esfrega os olhos, queixa-se de cansaço e de dores de cabeça depois de ler ou desenhar;
• não segue os objetos com o olhar nem fixa a cara de quem está à frente.

Em casa pode fazer-se uma coisa simples: tapar com a mão primeiro um olho e depois o outro enquanto a criança está entretida com algo que lhe interessa. Se ao tapar um olho ela protesta e o outro deixa tapar tranquilamente, há diferença, e isso é motivo para procurar um especialista. A prova é grosseira e não substitui uma observação, mas é melhor do que nada.

As crianças mais velhas dizem por vezes elas próprias que com um olho veem pior, ou não conseguem distinguir o quadro apesar de lerem um livro sem esforço.

O que não pode esperar

Há sinais que exigem o oftalmologista com urgência e não na primeira ocasião que surgir:

• um reflexo branco ou amarelado na pupila — na penumbra, olhando de lado ou em fotografias com flash, em que o outro olho devolve o habitual reflexo vermelho e este brilha a branco. Assim se podem manifestar uma catarata congénita e, mais importante, um retinoblastoma, um tumor da retina dos primeiros anos que se vence quando tratado cedo;
• um estrabismo surgido de repente numa criança com mais de três ou quatro meses, sobretudo a par de visão dupla, dores de cabeça ou vómitos;
• uma diferença marcada e recente no tamanho das pupilas ou na cor das íris;
• uma pálpebra que tapa por completo a pupila num lactente;
• perda brusca de visão num olho ao longo de horas ou dias, dor ocular, vermelhidão com queda da visão;
• qualquer estrabismo ou visão dupla novos num adulto — é uma situação à parte, que não pede óculos novos mas exames.

Nos lactentes com menos de três ou quatro meses os olhos por vezes «vagueiam» e afastam-se por instantes: isso é admissível. Já um desvio mantido em qualquer idade, e qualquer desvio depois dos quatro meses, não é.

Como decorre o exame à vista

A vista pode ser avaliada em qualquer idade, incluindo nos primeiros meses: não é preciso que a criança conheça as letras nem que fale. Há tabelas com figuras, cartões com riscas e aparelhos que medem a ótica do olho em segundos.

A observação costuma abranger a acuidade visual de cada olho em separado, a posição dos olhos e a sua mobilidade, a avaliação da ótica e o exame do fundo do olho. Para que as medições sejam fiáveis instilam-se gotas que dilatam a pupila e relaxam por algum tempo o músculo da focagem: sem elas o olho da criança ajusta-se sozinho e esconde a verdadeira hipermetropia. Depois das gotas as pupilas ficam largas várias horas, por vezes até um dia, vê-se pior ao perto e a luz incomoda — nesse dia é melhor não planear leituras nem trabalhos de casa e levar óculos de sol para a rua.

Os prazos dos exames programados variam de país para país, pelo que convém seguir o programa nacional e a indicação do médico. O princípio geral é este: os olhos são observados logo na maternidade, a visão é depois avaliada nas consultas de rotina do pediatra, e o exame completo faz-se em idade pré-escolar, antes de se fechar a janela em que o tratamento resulta. Se a criança pertence a um grupo de risco ou algo lhe chamou a atenção, não é preciso esperar pela data prevista.

O tratamento e porque é que o tempo conta

O tratamento quase nunca começa pelo penso, mas pelos óculos. A muitas crianças uns óculos bem prescritos e usados todo o dia devolvem a visão por si sós, simplesmente porque o cérebro passa finalmente a receber uma imagem nítida. Isso leva alguns meses, e nesse período não há que precipitar medidas mais enérgicas.

Se os óculos não bastarem, limita-se temporariamente o olho melhor para que o mais fraco tenha de trabalhar. Faz-se de duas maneiras:

• a oclusão, ou seja, o penso. Um adesivo cobre o olho são durante algumas horas por dia; quantas exatamente é o médico que decide, e aqui o «quanto mais, melhor» não se aplica;
• gotas que turvam por algum tempo a visão do olho melhor. Os resultados são comparáveis aos do penso e safam a situação quando a criança recusa terminantemente o adesivo ou a pele por baixo se irrita.

Quando a causa é um obstáculo no caminho da luz, retira-se cirurgicamente: a catarata congénita opera-se nos primeiros meses de vida, e adiar aí custa visão. A cirurgia do estrabismo alinha os olhos, mas não trata a ambliopia: o penso ou as gotas continuam na mesma, antes ou depois da operação.

Sobre o tempo é preciso falar sem rodeios. O tratamento funciona melhor em idade pré-escolar e, por volta dos sete anos, as possibilidades estreitam-se bruscamente porque o sistema visual perde plasticidade. Isso não quer dizer que depois dos sete não valha a pena: nas crianças mais velhas e nos adolescentes a melhoria é possível, apenas chega mais devagar e raramente é completa. Um diagnóstico feito aos oito anos é motivo para começar agora, não para desistir.

A inação tem ainda um reverso em que normalmente não se pensa. Quem vive com uma ambliopia não tratada vive, na prática, com um olho só: falta-lhe a visão em relevo completa e, se ao olho são acontecer alguma coisa — um traumatismo, um descolamento, um glaucoma —, não lhe resta nada em que apoiar-se. Só por isso vale a pena aguentar alguns meses de penso na infância.

Como levar o tratamento até ao fim

A maior dificuldade da ambliopia não é médica. Pede-se a uma criança que tape o olho com que vê bem e use aquele com que vê mal. A resistência é natural, e conseguir vencê-la pesa mais no resultado do que a técnica escolhida.

• Ocupe o tempo do penso com atividades ao perto de que a criança goste: desenhar, construções, jogos de tabuleiro, ler em voz alta em conjunto. Estar passivo à frente de um ecrã resulta pior.
• Use um temporizador e um calendário de autocolantes, para que a criança veja o seu progresso e os pais vejam o número real de horas e não uma impressão.
• Avise o infantário ou a escola: neste período a criança tem mais dificuldade em ver o quadro e pode parecer distraída.
• Vigie os óculos. Se escorregam e a criança olha por cima da armação, na prática não há tratamento nenhum. A armação escolhe-se conforme o rosto e ajusta-se na ótica à medida que a criança cresce.
• Se a pele se irritar, experimente um adesivo de outra marca ou uma cobertura fosca sobre a lente dos óculos.
• Não interrompa o tratamento por sua conta assim que os dois olhos se igualarem: retira-se aos poucos, ou o que se ganhou perde-se muitas vezes. A vigilância mantém-se até o médico ter a certeza de que o resultado se aguenta.

Mais uma coisa: evite falar do «olho mau» à frente da criança. As crianças levam a expressão à letra e começam a ter vergonha. É mais fácil dizer que aquele olho está a treinar e que o penso é o seu aparelho de ginásio.

Consulta em linha

Na consulta em linha o médico analisa o que notou na criança — semicerrar os olhos, inclinar a cabeça, um olho que se desvia — e avalia o que cabe no normal para aquela idade e o que exige observação presencial, e com que urgência. À parte discutem-se os sinais que obrigam a chegar ao oftalmologista sem esperar pela vez, incluindo o reflexo branco da pupila nas fotografias. Se o diagnóstico já estiver feito, o médico ajuda a perceber o esquema prescrito: quantas horas de penso, com que ocupar a criança nesse tempo, o que fazer perante irritação da pele e recusa, e porque não se abandona o tratamento aos primeiros progressos. A um adulto com ambliopia antiga explica-se o que é realmente possível fazer agora e como proteger o olho são.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.