Osteomielite

A osteomielite é a infeção do osso e da medula óssea. O osso parece inexpugnável, mas o micróbio chega até ele por três caminhos: pelo sangue, a partir de uma ferida ou de uma úlcera vizinha e diretamente através de uma fratura ou de uma operação. Nesta doença o que conta não é a frequência, mas a rapidez com que muda o desfecho: uma infeção reconhecida nos primeiros dias cura-se em regra por completo com antibióticos, ao passo que a que se deixa andar se transforma numa história de anos, com operações e fístulas. Por isso uma dor intensa num osso acompanhada de febre alta não é coisa que possa esperar até segunda-feira.

Como o micróbio chega ao osso

O primeiro caminho é o sangue. O agente entra na circulação a partir de qualquer foco: um furúnculo, um dente doente, um cateter infetado, por vezes depois de uma infeção respiratória banal ou de uma varicela numa criança. Nas crianças deposita-se nas zonas de crescimento dos ossos longos: fémur, tíbia, úmero. Nos adultos o local preferido é outro, as vértebras. A osteomielite vertebral avança de forma sub-reptícia, muitas vezes sem febre alta, e durante meses é tomada por uma dor de costas comum.

O segundo caminho é a vizinhança. A infeção passa ao osso a partir de uma úlcera do pé, de uma úlcera de pressão ou de uma supuração profunda dos tecidos moles. É a via mais habitual no adulto.

O terceiro é a inoculação direta: fratura exposta, ferida perfurante profunda, cirurgia, sobretudo quando se colocou no osso uma placa, um encavilhamento ou uma prótese. O metal por si só não provoca a infeção, mas na sua superfície as bactérias formam uma película à qual os antibióticos custam a chegar.

Quem tem mais risco

Pode surgir em qualquer pessoa, mas a probabilidade é maior havendo:

• diabetes, em especial com uma úlcera ou uma ferida do pé que não fecha;
• má circulação nas pernas: artérias estreitadas, tabagismo;
• fratura recente, ferida profunda, mordedura, cirurgia ao osso;
• prótese articular, placa ou encavilhamento;
• defesas diminuídas: tratamentos que suprimem a imunidade, quimioterapia, VIH, corticoides durante muito tempo;
• anemia das células falciformes;
• consumo de drogas por via endovenosa e cateteres vasculares permanentes, incluindo os de hemodiálise;
• uma osteomielite anterior: sabe voltar anos depois.

Infeção aguda e infeção crónica

A osteomielite aguda instala-se em dias. Surge uma dor profunda, contínua e penetrante num ponto concreto do osso, que não cede com o repouso e não deixa dormir. Depois juntam-se:

• inchaço, calor e vermelhidão sobre a zona;
• febre, arrepios, prostração, falta de apetite;
• impossibilidade de apoiar a perna; numa criança isto traduz-se muitas vezes apenas por coxear ou por deixar de usar um braço;
• estando envolvida uma vértebra, dor nas costas ou no pescoço que piora à noite e dor à percussão da coluna.

Nas crianças pequenas e nos idosos o quadro pode ser difuso: a criança está simplesmente irritável, recusa a comida e não deixa tocar no membro; a pessoa idosa pode não ter febre nenhuma.

A osteomielite crónica é diferente. Dentro do osso fica um fragmento morto ao qual não chegam nem o sangue nem os medicamentos. A dor torna-se surda e vem por fases, a febre é baixa ou inexistente, e através da pele abre-se uma fístula, um trajeto estreito por onde de tempos a tempos sai pus. Entre acalmias e agravamentos, isto pode prolongar-se durante anos.

Quando não se pode esperar

É preciso ser observado no próprio dia e, se o estado for grave, chamar uma ambulância (o 112 é o número único de emergência em Portugal e noutros países europeus), se:

• uma dor intensa num osso ou numa articulação coincidir com febre alta e arrepios;
• não for possível apoiar a perna, ou uma criança coxear ou deixar de usar um braço;
• uma ferida, uma cicatriz cirúrgica ou uma úlcera do pé ficarem dolorosas, vermelhas ou começarem a drenar;
• a dor nas costas ou no pescoço vier com febre, sobretudo em quem tem diabetes ou fez recentemente uma cirurgia ou teve uma infeção;
• surgirem fraqueza nas pernas, dormência da zona genital e anal, retenção de urina ou incontinência: um abcesso a comprimir a medula precisa de ajuda imediata;
• houver confusão, pulso acelerado, pele fria e húmida e respiração rápida, sinais de infeção generalizada.

O que não se deve fazer: aplicar calor sobre a zona, abrir ou espremer por conta própria uma coleção de pus e começar antibióticos que tenham sobrado em casa. Tomados às cegas baralham o quadro e impedem que as culturas identifiquem o agente, sem eliminarem a infeção dentro do osso.

Como se confirma e com o que se pode confundir

O médico observa a zona, localiza o ponto exato em que o osso dói e pede análises: interessam os marcadores de inflamação e o seu valor, que depois serve para saber se o tratamento está a resultar. Antes de iniciar os antibióticos colhem-se hemoculturas, que muitas vezes identificam o responsável.

Sobre as imagens convém saber uma coisa: a radiografia simples mantém-se normal durante a primeira semana e meia ou as duas primeiras semanas, porque as alterações só se veem quando já se perdeu uma parte importante do osso. Uma radiografia normal não exclui uma osteomielite. Por isso, perante a suspeita, faz-se uma ressonância magnética, que mostra desde os primeiros dias o edema da medula óssea e os abcessos dos tecidos moles. A tomografia computorizada serve para ver os fragmentos ósseos desvitalizados antes de operar.

O exame decisivo é a biópsia óssea: colhe-se um fragmento de tecido ósseo e envia-se para cultura e para o microscópio. Uma zaragatoa da fístula ou da ferida não serve, porque nela crescem os micróbios da superfície da pele e não aquele que está instalado no osso.

Outras situações podem parecer-se e tratam-se de outra maneira: a artrite séptica da articulação vizinha, a celulite e a erisipela, uma fratura de fadiga em quem corre, um tumor ósseo numa criança ou num adolescente, uma crise dolorosa na anemia das células falciformes e o pé de Charcot do diabético, em que os ossos do pé se destroem sem qualquer infeção.

Antibióticos: prazos e regras

A base do tratamento são os antibióticos escolhidos pelo resultado das culturas. Começam quase sempre por via endovenosa, no hospital; quando o estado melhora e os marcadores de inflamação descem, boa parte do ciclo pode muitas vezes continuar com comprimidos em casa, o que com os esquemas atuais não é pior do que o soro.

O ciclo é longo: em regra de quatro a seis semanas, e mais se estiverem envolvidas as vértebras ou se houver uma prótese infetada. A razão está em que o osso recebe pouco sangue e o fármaco precisa de tempo para se acumular no foco. Não se pode interromper mal a pessoa se sente melhor: uma infeção mal curada recolhe-se em profundidade e regressa já na forma crónica.

Além dos antibióticos são precisos analgesia, repouso do membro afetado — por vezes com uma tala — e, na diabetes, um controlo rigoroso da glicemia, sem o qual nenhum esquema funciona. Se a infeção for apanhada nos primeiros dias, o mais frequente é resolver-se sem sequelas.

Quando é preciso operar

Os antibióticos sozinhos nem sempre chegam. É preciso cirurgia se:

• se acumulou pus no osso ou junto dele e há que drená-lo;
• a infeção já destruiu uma zona do osso e esta ficou desvitalizada;
• um abcesso comprime a medula espinal ou um nervo;
• o foco está ligado a uma placa, a um encavilhamento ou a uma prótese;
• a doença se tornou crónica, com fístula e agravamentos repetidos.

A intervenção essencial consiste em retirar todo o tecido morto e infetado até chegar a osso saudável que sangra. Fica depois uma cavidade que é preciso preencher: com enxerto ósseo, com material que liberta antibiótico ou com um retalho muscular que traz consigo a própria circulação. Por vezes são necessárias várias operações, e o material metálico infetado costuma ter de ser retirado e recolocado depois de vencida a infeção.

Se tem diabetes: o pé exige vigilância especial

Mais de metade das osteomielites do adulto começa numa úlcera do pé diabético. A lesão dos nervos retira sensibilidade ao pé, de modo que um calo, uma fricção do sapato ou um corte que passou despercebido não doem: a pessoa continua a andar, a ferida aprofunda-se e chega ao osso.

O que faz sentido fazer:

• observar os pés todos os dias, incluindo os espaços entre os dedos e a planta, com um espelho se for preciso;
• não andar descalço e passar a mão pelo interior do calçado antes de o usar;
• não cortar durezas nem usar pensos calicidas com ácido;
• mostrar ao médico qualquer ferida que não feche em duas semanas e, de imediato, a que for profunda, tiver mau cheiro ou deixar o osso à vista;
• manter a glicemia e a tensão nos valores acordados e deixar de fumar: sem circulação a ferida não cicatriza.

Um sinal a conhecer: se a úlcera for profunda e com uma sonda se alcançar um fundo duro, a probabilidade de osteomielite é elevada mesmo quando o estado geral é razoável.

Consulta em linha

A osteomielite trata-se presencialmente, mas falar antes à distância poupa tempo. Pelo relato o médico avalia até que ponto o quadro é preocupante, diz se é preciso ir hoje e para onde, e explica que exames terão sentido e quais não mostrarão ainda nada.

O que preparar: quando começou a dor e como se alterou, se houve febre e até que valores, se tem diabetes, que operações fez a ossos ou articulações, se tem material metálico ou próteses e que tratamentos já fez. As fotografias da ferida ou da úlcera com boa luz e uma régua ao lado ajudam a seguir a evolução.

Em linha também é cómodo acompanhar um ciclo longo: avaliar a tolerância aos antibióticos, resolver os efeitos indesejáveis, verificar que os marcadores de inflamação descem e notar a tempo que a melhoria estagnou. Perante sinais de compressão da medula, de infeção generalizada ou de uma supuração que alastra depressa, a consulta é interrompida e o doente é encaminhado para o hospital.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.