Refluxo em bebés

Quase todos os bebés deitam leite pela boca, e quase sempre isso não significa nada. O estômago de um recém-nascido é minúsculo, a comida é inteiramente líquida, as mamadas são muitas e o anel muscular à entrada do estômago ainda fecha mal: com este arranjo, parte do leite volta inevitavelmente para trás. O que assusta costuma ser o volume, porque uma mancha alastrada pelo babete parece a mamada toda quando na verdade é uma colher de chá. O que se segue não é um convite a não se preocupar, mas um limite: por que sinais se percebe que por detrás da regurgitação está mais alguma coisa, e quando o bebé tem de ser observado sem adiar.

Regurgitar e vomitar não são a mesma coisa

A diferença não está na quantidade, mas no esforço. A regurgitação acontece sozinha: o bebé acabou de mamar, vira-se ou espreguiça-se e o leite sai pela boca, às vezes pelo nariz, normalmente sem ruído e sem qualquer expressão na cara. O bebé não se perturba e um minuto depois está outra vez pronto a mamar.

O vómito tem outro aspeto. É precedido de esforço: o bebé fica pálido, inquieta-se, a barriga contrai-se e o conteúdo é expelido com força. Depois de vomitar costuma chorar, parece exausto e não quer comer logo a seguir.

Vale a pena aprender a distingui-los, porque tudo o resto assenta nesta diferença. A regurgitação no primeiro ano é uma característica da idade. O vómito repetido é um sintoma, e parte das suas causas exige observação no próprio dia.

Porque acontece e quando termina

A regurgitação tem três motivos, e os três desaparecem sozinhos com o crescimento.

• O anel muscular entre o esófago e o estômago do recém-nascido não funciona como uma válvula estanque, mas antes como uma porta entreaberta; por volta do primeiro ano passa a fechar com firmeza.
• A alimentação do primeiro semestre é totalmente líquida, e um líquido sobe mais facilmente do que algo espesso. Só o início da diversificação alimentar já reduz as regurgitações de forma evidente.
• O bebé passa quase todo o tempo deitado. Assim que começa a sentar-se e depois a pôr-se de pé, a gravidade passa a jogar a seu favor.

Normalmente as regurgitações notam-se desde as primeiras semanas, acentuam-se por volta dos três ou quatro meses e vão cedendo na segunda metade do ano; ao primeiro aniversário cessaram em quase todas as crianças. Para isso não é preciso qualquer tratamento: é preciso tempo.

A referência que os médicos usam é simples: há que olhar para o bebé e não para a roupa suja. Se ganha peso, pega na mama ou no biberão de bom grado, molha as fraldas como sempre, está tranquilo entre mamadas e desenvolve-se de acordo com a idade, a regurgitação não exige exames, nem medicamentos, nem mudanças de leite, por muita que pareça. De um bebé assim pode dizer-se com honestidade que quem sofre com a regurgitação não é ele, é a máquina de lavar.

Sinais que obrigam a consultar

Isto, pelo contrário, já não cabe no «é só da idade» e obriga a levar o bebé ao médico sem esperar pela consulta de rotina:

• ganha pouco peso, deixou de ganhar ou emagrece;
• recusa a comida, chora e afasta a cara da mama ou do biberão;
• o vómito sai em jato, à distância, e estes episódios são cada dia mais frequentes;
• há sangue no vómito, vermelho vivo ou parecido com borras de café;
• o vómito está tingido de verde;
• há sangue ou muco nas fezes;
• o bebé arqueia as costas e grita durante a mamada ou logo a seguir;
• surge tosse, respiração ruidosa ou com pieira, ou bronquites de repetição;
• a barriga está inchada e dura ao toque;
• febre, prostração, sonolência invulgar;
• as fraldas ficam secas durante muito tempo, a fontanela está funda, o bebé chora sem lágrimas;
• a regurgitação começa pela primeira vez depois dos seis meses ou continua depois do primeiro ano.

Se o bebé teve um episódio em que ficou azulado, mole ou deixou de respirar, isso é uma chamada para a ambulância (na Europa o número único é o 112) e não uma marcação de consulta.

Vómito em jato nas primeiras semanas

Este sinal merece capítulo à parte, porque por detrás dele está um quadro que se confunde com facilidade com um refluxo comum e que se resolve com cirurgia. A estenose pilórica é um espessamento do músculo da saída do estômago que impede a comida de seguir caminho. Manifesta-se habitualmente entre a segunda e a oitava semana de vida, mais em rapazes e mais em primeiros filhos.

Reconhece-se por ir sempre a mais. Ao princípio o bebé regurgita como qualquer outro; depois o vómito torna-se mais forte e mais abundante, é expelido à distância e repete-se quase a seguir a cada mamada. Não tem sangue nem verde, mas mal vomita o bebé pede logo para comer outra vez: tem fome, porque o alimento não chega ao intestino. A seguir deixa de ganhar peso, emagrece, as fraldas ficam secas e quase não há dejeções.

O diagnóstico faz-se com uma ecografia em poucos minutos, a operação não é complicada e depois dela o bebé come normalmente. Aqui o único perigo é esperar: uma semana de observação chega para o bebé desidratar. Por isso um vómito em jato que vai aumentando num bebé com menos de dois meses obriga a consultar no próprio dia.

O que ajuda mesmo em casa

• Dê mamadas mais frequentes e mais pequenas: um estômago cheio até acima devolve leite só por volume.
• Mantenha o bebé na vertical durante a mamada e pelo menos vinte a trinta minutos depois, ao colo ou em porta-bebés, mas não na cadeirinha do automóvel nem na espreguiçadeira, onde fica dobrado ao meio e faz pressão sobre a própria barriga.
• Faça pausas para sair o ar, a meio da mamada e no fim.
• Verifique a pega na mama: se o bebé agarra apenas o mamilo, engole muito ar. Com biberão, repare no furo da tetina, porque um furo demasiado grande dá um fluxo que o bebé não consegue gerir e um furo demasiado pequeno obriga-o a sugar com esforço e a engolir ar. Mantenha a tetina sempre cheia de leite.
• Não o sacuda, não lhe dê banho nem o deite de barriga para baixo logo a seguir a comer.
• Não aperte a fralda nem o elástico da roupa sobre a barriga.
• Numa casa onde vive um bebé não se fuma: o fumo do tabaco, entre tudo o resto, agrava a regurgitação.

O que não convém fazer: andar a experimentar um leite atrás do outro na esperança de acertar, dar água de erva-doce e outros remédios «para as cólicas» sem efeito demonstrado, ou juntar espessantes por iniciativa própria. O leite muda-se por decisão do médico e com um objetivo concreto, não às cegas.

Dormir só de costas e em plano

Este é o ponto em que a intuição mais engana. Parece lógico levantar a cabeceira do berço, pôr alguma coisa debaixo do colchão ou deitar o bebé de lado para o leite não voltar. Não se deve fazer: o refluxo não é uma exceção às regras do sono seguro.

• Um bebé saudável dorme de costas, em todas as sestas e também de noite.
• A superfície tem de ser plana e firme. A inclinação do colchão, os rolos, as almofadas de posicionamento e as cunhas não reduzem a regurgitação e, em contrapartida, deixam o bebé escorregar e ficar numa posição de que não consegue sair.
• Cadeirinha do automóvel, espreguiçadeira, baloiço e carrinho não são sítio para um sono longo em casa: neles a cabeça cai para a frente e fecha a via aérea.
• No berço não deve haver almofadas, edredões, protetores nem peluches.

O receio de que o bebé se engasgue deitado de costas é compreensível, mas não se confirma: nessa posição o leite que sobe volta ao esófago e não à via respiratória. Dormir de barriga para baixo ou de lado não reduz o risco, aumenta-o de forma apreciável.

Quando por detrás do refluxo está a alergia à proteína do leite de vaca

Há um quadro que parece um refluxo grave e se trata de maneira completamente diferente: a alergia à proteína do leite de vaca. Surge tanto em bebés com leite de fórmula como nos que mamam, porque a proteína chega à criança através do leite materno.

O que permite suspeitar dela é o facto de a queixa nunca vir sozinha. Além de regurgitações abundantes e inquietação nas mamadas, costuma haver mais alguma coisa: erupção ou eczema persistente, muco e fios de sangue nas fezes, diarreia ou obstipação que não cedem, má progressão de peso, nariz entupido. Muitas vezes há alguém na família com asma, eczema ou alergia alimentar.

Só se comprova com uma exclusão de prova: a mãe que amamenta retira os lacticínios da sua alimentação ou escolhe-se para o bebé um leite de proteína extensamente hidrolisada, e ao fim de duas a quatro semanas avalia-se o resultado. Não convém fazê-lo por conta própria nem sem prazo, porque uma dieta sem lacticínios tem de ser bem montada e também terminada a tempo, e o que confirma o diagnóstico é precisamente reintroduzir o alimento sob vigilância médica. As análises de alergia habituais acrescentam pouco neste caso.

Medicamentos: porque são receitados mais do que o necessário

Os fármacos que reduzem o ácido, os inibidores da bomba de protões e os antagonistas dos recetores H2, passaram a ser receitados a lactentes de forma muito ampla, e este é um caso em que vale a pena fazer uma pergunta ao médico. Na maioria dos bebés o problema não é o ácido, mas o volume e uma válvula imatura: o fármaco torna menos ácido o leite que sobe, mas não impede que suba. Em crianças que simplesmente regurgitam muito e choram muito, os estudos não encontraram benefício sustentado.

Inofensivos também não são. O ácido gástrico faz parte da defesa contra as infeções e, quando é suprimido durante muito tempo, os lactentes têm com mais frequência infeções intestinais e respiratórias; discute-se ainda um efeito sobre a absorção de ferro e de cálcio.

Nada disto significa que nunca sejam precisos. Fazem sentido quando há lesão confirmada do esófago, dor a engolir, recusa alimentar com perda de peso, ou seja, quando o refluxo deixou de ser coisa da idade e se tornou doença. São prescritos como um ciclo com data de reavaliação fixada de antemão, e não «até passar».

Quanto ao resto: os espessantes e os leites já espessados reduzem a regurgitação visível, mas influenciam pouco o bem-estar do bebé e não servem a todos. A cirurgia do refluxo em lactentes é rara e fica reservada a casos graves com complicações, quando tudo o resto já foi tentado.

Consulta em linha

À distância resolve-se bem a pergunta principal: o que se passa com o seu bebé é a regurgitação própria desta idade ou já é outra coisa. O médico percorrerá como são os episódios e como o bebé se comporta durante e depois da mamada, comparará o aumento de peso com a curva de crescimento, verá como o põe à mama ou como lhe dá o biberão e dirá o que se pode corrigir hoje mesmo. É também uma forma cómoda de avaliar se há motivos para suspeitar de alergia à proteína do leite de vaca e como conduzir bem a exclusão de prova, ou de rever um medicamento já prescrito: para que serve, durante quanto tempo e quando o suspender. Os sinais urgentes da lista acima não se avaliam à distância: exigem observação no próprio dia e, perante uma pausa da respiração ou uma cor azulada, ambulância.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.