Sarcoma de tecidos moles

O sarcoma de tecidos moles é um tumor maligno raro que nasce do músculo, da gordura, dos vasos sanguíneos, dos tendões, dos ligamentos ou das bainhas dos nervos. Por cada um destes tumores existem centenas de nódulos completamente inofensivos, por isso não há razão para assustar-se com qualquer caroço. Mas o sarcoma tem uma característica que justifica esta página: durante muito tempo não dói nem incomoda, cresce em silêncio, e a pessoa habitua-se à ideia de que é «apenas uma bola de gordura». É por isso que se chega tarde à consulta. Abaixo fica a regra simples que transforma um nódulo em algo a mostrar ao médico, e o ponto que quase nunca é dito com clareza: um tumor destes não se retira num bloco operatório qualquer.

De onde surge e a quem acontece

Os tecidos moles são tudo o que está entre a pele e os ossos: músculos, gordura, vasos, nervos, tendões, ligamentos e os revestimentos das articulações. O sarcoma pode começar em qualquer um deles, e por isso aparece em qualquer parte do corpo. Mais frequentemente na coxa, na perna ou no braço; com menos frequência no abdómen e no espaço atrás dele, onde o tumor tem espaço para crescer e fica muito tempo sem dar sinais.

Há dezenas de variedades e comportam-se de forma muito diferente: umas crescem durante anos e quase nunca se espalham, outras são agressivas desde o início. Por isso «sarcoma» não é um diagnóstico completo, mas o nome de um grupo. O tipo exato determina-se observando ao microscópio um fragmento de tecido, e é dele que depende tudo o resto.

Na maioria dos casos não se chega a saber a causa. Sabe-se que a probabilidade é maior:

• com a idade: a maior parte dos casos surge na segunda metade da vida, embora também adoeçam jovens e crianças;
• se naquela zona foi feita radioterapia no passado: o tumor pode aparecer muitos anos depois;
• em algumas doenças hereditárias, como a neurofibromatose tipo 1, a síndrome de Li-Fraumeni ou o retinoblastoma hereditário;
• quando um membro fica inchado durante muito tempo, por exemplo após a remoção de gânglios linfáticos;
• na infeção por VIH sem tratamento, associada a um tipo à parte, o sarcoma de Kaposi, com outro aspeto e outro tratamento.

Nenhum destes pontos significa que vá haver um sarcoma, e a maioria de quem o desenvolve não tem nenhum deles. Uma pancada não provoca o tumor: o que faz muitas vezes é levar a reparar em algo que já lá estava.

Que aspeto tem o nódulo que deve preocupar

O habitual é que a primeira e única manifestação seja um nódulo. Sem úlcera, sem vermelhidão, sem febre: apenas uma massa firme sob a pele.

• é dura ao toque e quase sempre indolor;
• está em profundidade: sente-se com os dedos antes de se ver;
• desloca-se mal sobre os tecidos à volta;
• cresce, devagar, ao longo de semanas e meses, e não desaparece nem diminui;
• a dor chega mais tarde, quando o tumor começa a comprimir um nervo ou um vaso.

Se o tumor cresceu no abdómen ou atrás dele não há nada para apalpar, e os sinais são outros e pouco específicos: sensação de enfartamento e peso, prisão de ventre, inchaço de uma só perna e, mais raramente, sangue nas fezes. Um tumor junto ao pulmão pode causar tosse que não passa ou falta de ar.

Quando ir ao médico sem esperar

Esta é a regra que vale a pena guardar. Mostre o nódulo a um médico sem esperar se pelo menos uma destas coisas for verdade:

• tem mais do que alguns centímetros, aproximadamente o tamanho de uma noz ou maior;
• está a crescer, por mais pequeno que fosse no início;
• está profundo, dentro do músculo, por baixo da fáscia, e não na própria pele;
• dói;
• voltou a aparecer no mesmo sítio onde já uma vez foi retirada uma suposta bola de gordura.

Qualquer um destes pontos basta para fazer uma ecografia e, se a imagem não ficar clara, uma ressonância magnética. E o mais importante: um nódulo assim não se vigia durante meses. «Volte daqui a seis meses e vemos» não é a resposta certa aqui. Se for mesmo um sarcoma, em seis meses terá crescido e a operação será outra. Pedir um exame de imagem e voltar com a pergunta é perfeitamente razoável, e nenhum médico se ofende com isso.

Muito provavelmente é um lipoma, mas a olho não se distinguem

Comecemos pela parte boa. A grande maioria dos nódulos moles é benigna, e o mais comum é o lipoma, uma acumulação de gordura vulgar. O lipoma é mole, desliza sob os dedos, cresce ao longo de anos ou não cresce de todo, fica logo por baixo da pele e não representa perigo. Há ainda quistos, fibromas, gânglios linfáticos aumentados e hematomas antigos depois de um embate.

Mas eis o que é importante e raramente é dito sem rodeios: um lipoma e um sarcoma não se distinguem pelo aspeto nem ao toque, nem por si nem por um médico experiente. Parte dos sarcomas é feita de tecido gordo e sente-se exatamente da mesma maneira. O que os separa não é o exame das mãos, mas a imagem e, se for preciso, a biópsia. Por isso «parece uma bola de gordura» é uma suposição, não uma conclusão, e perante qualquer um dos sinais anteriores tem de ser confirmada com um exame.

Porque é que este tumor não se retira «já agora»

Esta é a parte mais subestimada do tema. O nódulo parece simples e é muitas vezes retirado num bloco operatório qualquer como se fosse um lipoma: depressa, por uma incisão pequena, «já que veio». Se debaixo do bisturi aparecer um sarcoma, a situação piora de imediato e por muito tempo.

Tudo se resume às margens. O sarcoma não se retira pela sua borda, mas juntamente com uma camada de tecido são à volta, para que não fique uma única célula. Numa remoção comum o tumor é enucleado pela cápsula, as células dispersam-se pela ferida e ao longo da incisão, e passa a ser precisa uma segunda operação muito mais ampla, que inclui retirar a cicatriz e todo o trajeto usado da primeira vez. Depois disso a doença regressa com mais frequência ao mesmo sítio, e preservar o membro e a sua função torna-se mais difícil.

Daqui saem duas conclusões práticas:

• um nódulo suspeito estuda-se primeiro e decide-se depois, nunca ao contrário;
• se a imagem não é clara ou sugere um sarcoma, tanto a biópsia como a cirurgia fazem-se num centro especializado, onde os sarcomas são tratados com regularidade.

A biópsia também se planeia aí, e não por formalidade: a agulha entra por um trajeto que mais tarde será retirado por inteiro com o tumor. Uma biópsia feita em qualquer lado pode fechar a hipótese de salvar um braço ou uma perna. Se lhe propuserem retirar o nódulo sem nenhum exame de imagem, pergunte o que vai ser exatamente retirado e o que mostraria uma ressonância: é uma pergunta pertinente, não desconfiança.

Como se investiga

A ordem costuma ser esta:

• ecografia: é por onde se começa, é rápida e muitas vezes resolve a dúvida no momento;
• ressonância magnética: o exame principal para membros e tronco, mostra o tamanho, a profundidade e a relação com vasos e nervos;
• tomografia computorizada: para tumores do abdómen e do espaço atrás dele, e para verificar os pulmões, para onde os sarcomas se espalham com mais frequência;
• biópsia com agulha grossa: colhe-se um cilindro de tecido com o qual se estabelece o tipo de tumor e a sua agressividade;
• por vezes um estudo molecular da amostra, porque alguns sarcomas se reconhecem por uma alteração genética característica.

O relatório do patologista não chega num dia ou dois: parte das análises faz-se em laboratórios próprios. A espera desgasta, mas é da exatidão dessa resposta que depende todo o plano, e apressá-la sai caro.

Como se trata

O plano não é feito por um médico sozinho, mas por uma equipa: cirurgião, oncologista, radioncologista, patologista e radiologista. A base é a cirurgia, cujo objetivo é retirar o tumor com uma margem de tecido são. Nos membros consegue-se na maioria das vezes preservar o braço ou a perna; a amputação é hoje rara e só se discute quando não há outra forma de manter a função.

O que se acrescenta à cirurgia:

• radioterapia, antes de operar para reduzir o tumor e facilitar a remoção, ou depois para baixar o risco de regressar no mesmo sítio;
• tratamento com medicamentos: quimioterapia nos tipos que respondem a ela e fármacos dirigidos em determinadas variedades de sarcoma; na maioria dos tipos não se usam;
• cirurgia ao pulmão se surgirem metástases pulmonares e forem poucas: por vezes retiram-se, e isso muda visivelmente o prognóstico.

Depois do tratamento há vigilância durante vários anos, com consultas e exames de imagem: uma recaída trata-se melhor enquanto é pequena. Se o tumor se espalhou e não pode ser curado, o tratamento continua na mesma, porque trava o crescimento e alivia os sintomas, e em paralelo entra a equipa que se ocupa da dor e do bem-estar diário. Pedir ajuda para a dor não é desistir: faz parte do tratamento.

Consulta em linha

À distância resolve-se bem a dúvida principal dos primeiros dias: se há motivo para preocupação com aquele nódulo e com que rapidez agir. O médico vai perguntar quando apareceu, se mudou de tamanho, se dói e a que profundidade se sente, e indicará por que exame começar e o que deve constar do pedido. É também uma forma cómoda de rever um relatório de ecografia ou de ressonância já feito, perceber o que diz e ponderar se convém procurar um centro especializado antes da operação e não depois. Um nódulo não se apalpa através de um ecrã, por isso a consulta não substitui a observação presencial, mas evita perder várias semanas a adiar.

Este material tem fins informativos e não substitui a consulta médica.